Wie wirkt sich Diabetes auf Kinderwunsch und Schwangerschaft aus?
Wissenschaftliche Unterstützung: PD Dr. Sandra Hummel
Frauen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes können heute im Normalfall problemlos schwanger werden. Zwar gibt es bestimmte Risiken für Mutter und Kind. Sie lassen sich jedoch bei guter Planung und optimaler Betreuung durch Diabetes-Spezialisten und ärztliche Fachkräfte vor und während der Schwangerschaft stark reduzieren.
Frauen mit Diabetes und Kinderwunsch sollten bereits vor einer Schwangerschaft ihre Blutzuckerwerte möglichst optimal in den Griff kriegen. Es ist sinnvoll, zusammen mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt einige vorbereitende Maßnahmen zu besprechen. Unter Umständen muss die Diabetes-Therapie angepasst werden. Eine Untersuchung auf mögliche Folgekrankheiten des Diabetes sollte erfolgen.
Während der Schwangerschaft sollten Frauen mit Diabetes wichtige Untersuchungen wahrnehmen und besonders auf ihre Blutzuckerwerte achten. Die Hormonschwankungen erschweren ein gutes Management.
Frauen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes sollten die Geburt in einem Perinatalzentrum planen. Diese Kliniken sind darauf eingerichtet, Mutter und Kind medizinisch umfassend zu versorgen.
Ein Sonderfall ist der Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes): Im Unterschied zu Frauen, die bereits einen Diabetes hatten, bevor sie schwanger wurden, tritt diese Erkrankung erstmals in der Schwangerschaft auf. Sie verschwindet meist nach der Geburt wieder. Die Blutzuckerwerte lassen sich in diesem Fall häufig durch eine Ernährungsumstellung ausreichend senken.
Im Normalfall wirkt sich Typ-1- oder Typ-2-Diabetes auf die Fruchtbarkeit der Frau nicht negativ aus. Hat eine Frau mit Diabetes Schwierigkeiten, schwanger zu werden, liegt oft eine zusätzliche Erkrankung vor, wie das Polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS). Diese hormonelle Erkrankung stört den weiblichen Zyklus und kann zur Unfruchtbarkeit führen.
Liegt bei Frauen mit Typ-1-Diabetes eine Zyklusstörung vor, normalisiert sich diese häufig bereits unter einer intensivierten Insulintherapie, bei der kurz- und langwirkendes Insulin gespritzt wird.
Wenn PCOS mit Typ-2-Diabetes und Übergewicht einhergeht, kann eine Gewichtsreduktion bereits positive Effekte haben. Wenn ein normales Gewicht erreicht ist, normalisiert sich oft der Stoffwechsel und auch der Zyklus wieder.
Hinter einer Zeugungsunfähigkeit beim Mann kann ein unentdeckter bereits beginnender Typ-2-Diabetes (Prädiabetes) stecken. Obwohl nichts davon zu spüren ist, sind die Blutzuckerwerte erhöht. Nerven und Gefäße können in dieser Phase bereits geschädigt sein, was der Potenz schaden kann. Gut entgegensteuern lässt sich mit einem gesunden Lebensstil, wie ausgewogener Ernährung und ausreichend Bewegung.
Frauen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes sollten sich bereits zum Zeitpunkt des Kinderwunsches an ihre behandelnde Diabetes-Fachkraft wenden. Sind die Blutzuckerwerte nicht optimal eingestellt, steigt das Risiko für Fehlbildungen beim ungeborenen Kind an. Deswegen gilt es bei Diabetes, vor der Schwangerschaft, einige Werte genauer untersuchen zu lassen:
- Blutzucker-Langzeitwert (HbA1c-Wert)
- Blutdruck
- Blutfettwerte
- Schilddrüsenwerte, um eine Über- oder Unterfunktion auszuschließen
Der Blutzucker-Langzeitwert sollte 3 Monate vor der Empfängnis unter 7 Prozent (53 mmol/mol), idealerweise unter 6,5 Prozent (47,5 mmol/mol) liegen.
Frauen mit Diabetes sollten sich außerdem vor Schwangerschaftsbeginn auf bestehende Folgeschäden untersuchen lassen. Sie können etwa an den Nieren oder an der Netzhaut des Auges auftreten. Die sogenannte diabetische Retinopathie verschlechtert sich in der Schwangerschaft, meist im letzten Schwangerschaftsdrittel und muss behandelt werden. Auch die Nierenfunktion sollte untersucht werden. Wichtig ist hier ebenfalls, dass der Blutzucker optimal eingestellt ist.
Wie bei allen Frauen, die schwanger werden wollen, empfehlen Fachgesellschaften, bereits vor der Schwangerschaft Tabletten mit Jod und Folsäure einzunehmen. Beginnend mindestens 4 Wochen vor der Schwangerschaft und bis Abschluss der 12. Schwangerschaftswoche sollten täglich 0,4 bis 0,8 Milligramm Folsäure (Folat) eingenommen werden.
Zudem wird eine medikamentöse Jodprophylaxe mit mindestens 200 Mikrogramm Jodid am Tag, eine Information über jodreiche Nahrungsmittel und die Verwendung von jodiertem Speisesalz empfohlen. Ziel ist es, das ungeborene Kind ausreichend mit Jod zu versorgen und Schilddrüsenkomplikationen vorzubeugen.
Das Rauchen sollte für einen guten Schwangerschaftsverlauf und die Gesundheit des ungeborenen Kindes unbedingt eingestellt werden.
Bei einer ungewollten Schwangerschaft sollten Frauen mit Diabetes baldmöglichst ihre Ärztin oder ihren Arzt aufsuchen.
Gut zu wissen:
Vor Beginn der Schwangerschaft kann es sein, dass die Diabetes-Therapie angepasst werden muss. Das kann für Frauen mit Typ-1-Diabetes bedeuten, dass die Ärztin oder der Arzt eine Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat empfiehlt. Bei Frauen mit Typ-2-Diabetes raten ärztliche Fachkräfte zu einem Umstieg auf eine Insulintherapie.
Wie bei allen Medikamenten ist in der Schwangerschaft Vorsicht angeraten. Auch bei vielen blutzuckersenkenden Medikamenten liegen zu wenige Daten vor, ob diese für das ungeborene Leben sicher sind. Die behandelnden Ärztinnen oder Ärzte raten daher zu einem Umstieg auf eine Insulintherapie (Humaninsulin) vor einer geplanten Schwangerschaft. Es kommt die intensivierte Insulintherapie oder eine Insulinpumpe zum Einsatz. In manchen Fällen reicht es jedoch aus, die Zuckerwerte durch eine Lebensstiländerung mit viel Bewegung und gesunder Ernährung in den Griff zu kriegen.
Die Dosierung des Insulins ist nicht immer einfach. Zudem erzeugt die Umstellung oft Unsicherheiten. Deswegen sollten sich Frauen mit Typ-2-Diabetes das Spritzen und das damit verbundene Blutzuckermessen in einer Schulung zeigen lassen. Dort lernen sie auch den richtigen Umgang mit einem Insulinpen oder einer Insulinpumpe. Die Kosten für die Schulung werden in der Regel von der Krankenkasse übernommen.
Frauen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes sollten in der Schwangerschaft folgende Blutzuckerwerte anstreben:
- Vor dem Essen: 65-95 mg/dl (3,6-5,3 mmol/l)
- 1 Stunde nach dem Essen: kleiner 140 mg/dl (kleiner 7,8 mmol/l)
- 2 Stunden nach dem Essen: kleiner 120 mg/dl (kleiner 6,7 mmol/l)
- Vor dem Schlafengehen (etwa 22-23 Uhr): 90-120 mg/dl (5,0-6,7 mmol/l)
- Nachts (etwa 2-4 Uhr): größer 65 mg/dl (größer 3,6 mmol/l)
Der werdenden Mutter wird empfohlen, insgesamt 6-mal täglich ihren Blutzucker zu messen (je 1-mal vor jeder Mahlzeit und 1 Stunde danach). Der Mittelwert sollte dann zwischen 90 und 110 mg/dl (5,0 mmol/l bis 6,1 mmol/l) liegen. Die Blutzuckerselbstkontrolle sollte mit einem sicheren und zuverlässigen Messgerät erfolgen.
Der Blutzucker und damit der Insulinbedarf ändern sich im Verlauf der Schwangerschaft bis zur Entbindung unter dem Einfluss der Schwangerschaftshormone. Im 1. Schwangerschaftsdrittel sinkt der Insulinbedarf ab. Die werdende Mutter muss zunächst weniger Insulin spritzen, um Unterzuckerungen zu vermeiden. Dann, ab dem 2. Schwangerschaftsdrittel, steigt der Insulinbedarf rapide an, um mit der Geburt wieder drastisch abzufallen.
Im 1. Schwangerschaftsdrittel besteht ein erhöhtes Risiko für Unterzuckerungen (Hypoglykämien), besonders nachts. Zur Abschätzung des Risikos für nächtliche Unterzuckerungen, kann der Blutzucker gegen 23 Uhr gemessen werden: Bei einem Ergebnis kleiner 110 mg/dl (kleiner 6,1 mmol/l) steigt das Risiko an. Die behandelnde Diabetes-Fachkraft muss vorsichtige Insulinanpassungen vornehmen. Schwangere Frauen mit Diabetes sollten in jedem Fall ihr Umfeld und den Partner darüber informieren, was im Falle einer schweren Unterzuckerung zu tun ist.
Die Ketoazidose (Blutübersäuerung durch Insulinmangel) bei diabetischer Schwangerschaft ist eine Notfallsituation. Die werdende Mutter sollte mit ihrer diabetischen Fachkraft besprechen, ab welcher Blutzuckerhöhe sie nicht nur den Blutzucker, sondern auch Aceton im Urin messen muss. Dann greifen entsprechende Verhaltensregeln.
Welche wichtigen Untersuchungen sollten wahrgenommen werden?
Für eine gute ärztliche Betreuung bei Typ-1- oder Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft sollten unter anderem folgende Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen werden:
- Die Mutterschaftsrichtlinien sehen 3 Ultraschalluntersuchungen vor, die durch Zusatzuntersuchungen ergänzt werden können: 8. bis 12., 11. bis 14. und 28. bis 32. Schwangerschaftswoche. Ab der 24. Schwangerschaftswoche sind alle 2 bis 4 Wochen Ultraschalluntersuchungen zur Kontrolle vorgesehen. Bei Auffälligkeiten auch häufiger.
- Zwischen der 19. und 22. Schwangerschaftswoche ist eine Ultraschall-Feinuntersuchung der kindlichen Organe möglich.
- Im Abstand von 4 bis 6 Wochen sollte der Blutzucker-Langzeitwert (HbA1c-Wert) untersucht werden.
- Vor der Schwangerschaft, zu Beginn der Schwangerschaft und anschließend alle 3 Monate bis zur Geburt ist eine augenärztliche Untersuchung auf Netzhautschäden (diabetische Retinopathie) empfohlen. Bei bereits diagnostizierter Retinopathie oder Neuerkrankung werden durch die Augenärztin oder den Augenarzt individuelle Kontrollen vereinbart.
- Nach der 20. Schwangerschaftswoche sollte der Blutdruck regelmäßig überprüft werden, je nach Beschwerden oder Krankheitsanzeichen entsprechend früher. Das Risiko für Bluthochdruck ist bei bereits länger bestehendem Diabetes erhöht. Auch die Eiweißausscheidung im Urin sollte überwacht werden.
- Alle 4 bis 6 Wochen sind Kontrollen der Schilddrüsenwerte erforderlich.
- Vor der Entbindung wird die Schätzung des Geburtsgewichts empfohlen.
Ist der Blutzucker im Verlauf der Schwangerschaft zu hoch, kann das Kind zu groß und zu schwer (Geburtsgewicht über 4.500 Gramm) werden. Dies kann bei der Geburt zu Komplikationen oder Kaiserschnitt-Entbindungen führen.
Diabetesbedingte Folgeerkrankungen, zum Beispiel an Augen, Nieren oder Nerven, können sich während der Schwangerschaft verschlechtern und müssen deswegen rechtzeitig behandelt werden.
Im späteren Verlauf der Schwangerschaft kann Bluthochdruck entstehen. In diesem Fall kann der Blutdruck auch täglich selbst kontrolliert werden.
Bei Schwangeren mit Diabetes kommt es häufiger zu Infektionen der Geschlechts- und Harnorgane, was zu Frühgeburten führen kann. Daher werden regelmäßige Kontrollen empfohlen.
Schwerwiegend ist vor allem die sogenannte Präeklampsie, auch Gestose oder Schwangerschaftsvergiftung genannt. Sie ist gekennzeichnet durch zu hohe Blutdruckwerte (Hypertonie) und eine vermehrte Ausscheidung von Eiweiß mit dem Urin (Proteinurie). Die Eklampsie, die schwerste Ausprägung der Gestose, ist eine sehr ernstzunehmende Notfallsituation, die sofort im Krankenhaus behandelt werden muss.
Gut zu wissen:
Insbesondere bei Frauen mit Typ-1-Diabetes kann es im 1. Schwangerschaftsdrittel und besonders auch nachts zu Unterzuckerungen kommen. Daher muss die Behandlung eventuell vorübergehend verändert oder entsprechend angepasst werden. Später in der Schwangerschaft wird der Blutzucker stabiler und das Risiko sinkt wieder.
Welche Gefahren bestehen für das Kind?
Die inneren Organe des Kindes entwickeln sich in der 1. Zeit der Schwangerschaft. Sind die Blutzuckerwerte vor und während der Schwangerschaft nicht optimal eingestellt, kann es zu Fehlbildungen vor allem an Herz, Nervensystem und Lunge kommen. Auch Fehl- und Frühgeburten sind möglich. Das Frühgeburtenrisiko (Geburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche) ist bei Müttern mit Diabetes durchschnittlich fast 5-fach erhöht. Diese Risiken lassen sich allerdings durch gezielte Beratung, eine gute Stoffwechseleinstellung und Blutzuckerselbstkontrollen deutlich reduzieren.
Weitere typische Komplikationen sind unter anderem Unterzuckerungen, Gelbsucht (Hyperbilirubinämie) oder Atemstörungen.
Gut zu wissen:
Später entwickeln etwa 5 Prozent der Kinder von Müttern (oder Vätern) mit Typ-1-Diabetes auch einen Diabetes mellitus, da die Erkrankung zum Teil genetisch bedingt ist. Wenn beide Eltern oder ein Elternteil und ein Geschwisterkind an einem Typ-1-Diabetes erkrankt sind, steigt das Risiko weiter an.
Werdenden Müttern mit Diabetes wird empfohlen, ihr Kind in einem sogenannten Perinatalzentrum (mindestens Level 2) zu entbinden. Diese Kliniken sind auf Risikoschwangerschaften und Frühgeburten spezialisiert und haben eine Kinderklinik mit einer Neugeborenen-Intensivstation. Neugeborene können so im Notfall schnell vor Ort behandelt werden. Ein Beispiel wäre hier die intravenöse Gabe von Glukose bei Unterzuckerung des Neugeborenen.
Die Zuckerwerte der Mutter sollten bei Einsetzen der Geburt zwischen 80 und 130 mg/dl (4,4 bis 7,2 mmol/l) liegen. Eine Unterzuckerung der Mutter kann zum Nachlassen der Wehentätigkeit führen. Die Blutzuckerwerte sollten während der Geburt 1- bis 2-stündlich kontrolliert und bei Bedarf korrigiert werden. Bei der Geburt wird nur kurzwirksames Insulin verabreicht.
Setzen die Wehen so früh ein, dass eine Behandlung zur Wehenhemmung erforderlich ist, muss der Blutzuckerwert ebenfalls streng im Auge behalten werden. Einige Medikamente können den Stoffwechsel ungünstig beeinflussen.
Gut zu wissen:
Die Entbindung aller Schwangeren mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes (mit Insulintherapie) sollte in einem Perinatalzentrum geplant werden.
Was passiert nach der Geburt?
Mutter und Kind müssen nach der Geburt gut überwacht werden. Nach der Geburt sinkt der Insulinbedarf der Mutter abrupt ab, wodurch das Risiko für eine Unterzuckerung steigt. Der Insulinbedarf muss individuell neu angepasst werden. Als Orientierung dient der Bedarf vor der Schwangerschaft. Der Blutzucker sollte alle 4 bis 6 Stunden kontrolliert werden, auch nachts.
Wenn die Milchproduktion einsetzt, fällt der Insulinbedarf oft weiter ab und muss entsprechend angepasst werden. Auch auf eine ausreichende Kohlenhydratzufuhr während des Tages ist zu achten, um nächtliche Unterzuckerungen während oder nach dem Stillen zu vermeiden.
Kinder von Müttern mit Diabetes sollten wie andere Kinder auch gestillt und geimpft werden. Das Risiko, dass die Kinder später Übergewicht oder Typ-2-Diabetes entwickeln, wird durch das Stillen reduziert. Tatsächlich stillen jedoch Mütter mit Diabetes deutlich seltener und für kürzere Dauer im Vergleich zu nicht-diabetischen Müttern. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass Mütter mit Diabetes erfolgreicher stillen, wenn sie bereits vor der Geburt an einem Stillvorbereitungskurs teilgenommen haben.
Gut zu wissen:
Stillende Frauen mit Typ-2-Diabetes sollten keine blutzuckersenkenden Medikamente einnehmen. Können die Blutzucker-Werte durch eine Ernährungsumstellung nicht verbessert werden, kommt Insulin zum Einsatz.
Das Neugeborene sollte, wenn möglich, schon 30 Minuten nach der Geburt zum Stillen angelegt werden, danach alle 2 bis 3 Stunden. Dies stabilisiert nachweislich den Blutzuckerspiegel des Neugeborenen und beugt Unterzuckerungen vor.
Um diese häufigste Komplikation bei Kindern diabetischer Mütter zu verhindern, wird der Blutzuckerspiegel des Säuglings auch im weiteren Verlauf überwacht. Das 1. Mal erfolgt die Messung bereits 1 bis 2 Stunden nach der Geburt. Daneben ist es wichtig, auf mögliche Anzeichen für eine Unterzuckerung zu achten.
diabinfo-Podcast Schwangerschaft bei bestehendem Diabetes (Teil 1) (Prof. Dr. Ute Schäfer-Graf)
diabinfo-Podcast Schwangerschaft bei bestehendem Diabetes (Teil 2) (Prof. Dr. Ute Schäfer-Graf)
Quellen:
Boeri, L. et al.: Undiagnosed prediabetes is highly prevalent in primary infertile men - results from a cross-sectional study. In: BJU Int, 2019, 123: 1070-1077
Deutsche Diabetes Gesellschaft: Diabetes und Schwangerschaft. Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft. Langfassung. 2. Auflage. 2014
Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin et al.: Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter. Langfassung. 2. Auflage. 2017
Kleinwechter, H. et al.: Diabetes und Schwangerschaft. In: Diabetologie, 2017, 12: S233-S241
Kleinwechter, H. et al.: Diabetes und Schwangerschaft: Patientenversion der Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft. 2008
Stand: 03.11.2019