Neuropatia cukrzycowa i polineuropatia
Wsparcie naukowe: dr Gidon Bönhof
Neuropatia cukrzycowa obejmuje różne obrazy kliniczne, w których nerwy w różnych częściach ciała są uszkadzane przez wysoki poziom cukru we krwi. Dlatego też pewne funkcje organizmu, które są kontrolowane przez nerwy, przestają działać. Jeśli dotkniętych jest kilka nerwów, eksperci mówią o polineuropatii.
Nerwy, niczym przewody elektryczne, łączą nasz mózg z mięśniami, czujnikami w skórze i innymi organami. Poprzez nerwy mózg przekazuje sygnały sterujące do najmniejszych części ciała. W naszej skórze znajdują się małe czujniki, które przekazują wrażenia zmysłowe za pośrednictwem dróg nerwowych do mózgu.
Zaburzenia nerwowe spowodowane przez cukrzycę mogą dotyczyć różnych części układu nerwowego. W związku z tym, obraz kliniczny może również wyglądać inaczej. Ogólnie rzecz biorąc, istnieją dwie kategorie:
- Obwodowa polineuropatia cukrzycowa (dotyczy nerwów odpowiedzialnych za ruch mięśni i odczuwanie dotyku na skórze);
- Wegetatywna neuropatia cukrzycowa (wpływa na nerwy, które kontrolują narządy w organizmie).
W zależności od tego, który obszar jest dotknięty chorobą, pacjenci mogą odczuwać drętwienie lub ból np. w stopach lub dłoniach. Neuropatia może również wpływać na trawienie lub bicie serca. Niemniej jednak we wczesnych stadiach choroby często pozostaje ona niezauważona.
Prawidłowa kontrola poziomu cukru we krwi oraz zdrowy styl życia zapobiegają neuropatii w cukrzycy typu 1. Jednak w przypadku zauważenia objawów powinno zostać to zbadane przez lekarza. U osób z cukrzycą typu 2 nie można bezpośrednio zapobiec wystąpieniu neuropatii. W zależności od obrazu klinicznego można następnie omówić różne opcje leczenia.
Część układu nerwowego, która świadomie kontroluje ruchy, nazywana jest somatycznym układem nerwowym. Jeśli ta część układu nerwowego zostanie uszkodzona przez cukrzycę, stan ten nazywa się obwodową polineuropatią cukrzycową. Najczęściej obwodowa polineuropatia cukrzycowa występuje po prawej i lewej stronie ciała z podobnym nasileniem.
Na początku osoby dotknięte chorobą często nie odczuwają żadnego dyskomfortu. Często zdarza się, że polineuropatia obwodowa zostaje wykryta dopiero po wystąpieniu objawów. Najczęściej zaczynają się one w stopach i podudziach lub, rzadziej, w dłoniach i ramionach.
Warto wiedzieć:
Większość z tych objawów może występować również w innych chorobach. Należy je wykluczyć za pomocą badania lekarskiego.
Obwodowa polineuropatia cukrzycowa może przebiegać w różny sposób. Niektóre osoby mają coraz większe trudności z odczuwaniem dotyku, różnicy temperatur czy bodźców bólowych. Ponieważ nerwy wysyłają mniej sygnałów do mózgu, są one znane jako objawy negatywne. Jednak około połowa wszystkich cierpiących odczuwa zaburzenia czucia, takie jak mrowienie, odrętwienie lub pieczenie, a nawet silny ból. Te zaburzenia czucia zaliczane są do objawów pozytywnych, ponieważ odbierane są dodatkowe, ale nieprawidłowe doznania. Takie nieprzyjemne zaburzenia czucia są zwykle silniej odczuwane w spoczynku, zwłaszcza wieczorem lub w nocy, i często ulegają poprawie podczas ruchu. Inne możliwe objawy to osłabienie mięśni nóg i niestabilny chód. Istnieje jednak również szereg innych chorób, które powodują podobne dolegliwości. Dlatego ważne jest dokładne badanie lekarskie.
Ponieważ polineuropatia sprawia, że urazy i punkty nacisku na stopach są trudniej dostrzegalne, częściej występują ciężkie, źle gojące się rany na stopach. Jest to tzw. zespół stopy cukrzycowej.
Część układu nerwowego, która kontroluje funkcje narządów wewnętrznych bez naszego świadomego wpływu, nazywana jest autonomicznym lub wegetatywnym układem nerwowym. Jeśli ta część układu nerwowego zostanie uszkodzona przez cukrzycę, stan ten nazywa się wegetatywną neuropatią cukrzycową.
W zależności od tego, który organ został dotknięty neuropatią, u chorych występują bardzo różne objawy. Ciężkie objawy występują w tych chorobach rzadziej i często dopiero po długim czasie trwania cukrzycy.
Takie uszkodzenie nerwów może mieć wpływ na układ krążenia. Często serce bije szybciej niż zwykle, nawet w spoczynku. W rezultacie serce i układ krążenia są w mniejszym stopniu zdolne do adaptacji do zmiennych obciążeń, np. podczas wytężonej aktywności sportowej lub w warunkach silnego stresu. Częściej występują zaburzenia rytmu serca, wzrasta ryzyko udaru mózgu i nagłej śmierci sercowej. Dlatego też może być wskazane unikanie leków, które zmniejszają zdolność adaptacji rytmu serca (zmienność rytmu serca). Ponieważ jednak objawy zmniejszonej zmienności rytmu serca są bardzo niespecyficzne, należy dokładnie zbadać czynność układu sercowo-naczyniowego, aby wykluczyć inne schorzenia.
Tutaj można dowiedzieć się więcej o chorobach układu krążenia!
Jeśli przewód pokarmowy jest dotknięty uszkodzeniem nerwów, może to prowadzić do nudności, wzdęć, biegunek lub nawet zaparć. Częstą przyczyną jest zbyt szybkie lub zbyt wolne opróżnianie żołądka z powodu uszkodzenia nerwów. Przełyk, żołądek i jelita transportują pokarm poprzez specyficzne skurcze i rozkurcze mięśni. Wszystko to jest kontrolowane przez układ nerwowy i dlatego cukrzyca może mieć na to wpływ.
Zaburzenia w opróżnianiu pęcherza moczowego oraz w aktywności seksualnej mogą być również konsekwencją wegetatywnej neuropatii. Niektórzy chorzy nie czują już, że ich pęcherz jest pełny lub nie mogą go prawidłowo opróżnić. Inni zawsze odczuwają potrzebę pójścia do toalety, choć pęcherz nie jest pełny. Wiele mężczyzn i kobiet cierpi również na dysfunkcje seksualne w wyniku cukrzycy.
Tutaj można dowiedzieć się więcej o dysfunkcjach seksualnych!
Ponieważ układ nerwowy wpływa na niemal wszystkie organy w organizmie, uszkodzenie nerwu autonomicznego może mieć wpływ na wiele innych funkcji, w tym na układ hormonalny, gruczoły potowe lub kontrolę ruchu gałek ocznych.
Szereg czynników zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycowego uszkodzenia nerwów:
- podeszły wiek
- dłuższy czas trwania cukrzycy
- długotrwale podwyższony poziom glukozy we krwi
- częste zaburzenia metaboliczne u dzieci i młodzieży
- choroby naczyniowe
- choroby oczu i nerek związane z cukrzycą
- podwyższony poziom lipidów we krwi
- wysokie ciśnienie krwi
- palenie tytoniu
- alkohol
- brak ruchu
- nadwaga
- niewłaściwa dieta.
Osoby z cukrzycą typu 1 mogą zrobić kilka rzeczy, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia neuropatii lub spowolnić postęp uszkodzenia nerwów. Chociaż nie można bezpośrednio zapobiec wystąpieniu neuropatii u osób z cukrzycą typu 2, istnieją pewne czynniki ryzyka, na które można korzystnie wpływać.
- W przypadku cukrzycy typu 1 wykazano, że bardzo dobrze wyregulowany metabolizm we wczesnym stadium poprzez intensyfikację insulinoterapii i długotrwałe utrzymywanie poziomu glukozy we krwi w granicach normy zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwów.
Uwaga: Jednak w przypadku pierwszego rozpoznania cukrzycy typu 1 nie należy od razu zbytnio obniżać poziomu cukru we krwi.
- Istnieją dowody na to, że odpowiednia aktywność fizyczna łagodzi nie tylko uszkodzenie nerwów autonomicznych, ale także objawy uszkodzenia nerwów obwodowych. Dotyczy to zarówno osób z cukrzycą typu 1, jak i osób z cukrzycą typu 2.
- Ogólnie rzecz biorąc, zdrowy styl życia ma kluczowe znaczenie:
- Nie pal tytoniu.
- W miarę możliwości unikaj napojów alkoholowych, ponieważ alkohol również powoduje neuropatie.
- Stosuj zbilansowaną dietę i zwracaj uwagę na zawartość składników odżywczych w jedzeniu i napojach.
- Ćwicz regularnie.
- Zwracaj uwagę na prawidłową masę ciała.
Osoby, które już odczuwają objawy neuropatii, powinny zgłosić je lekarzowi (specjalizacja: neurologia) (podać co, kiedy, od kiedy, jak, gdzie). U osób z cukrzycą typu 1 i złym stanem metabolicznym pierwsze badania w kierunku wykrycia neuropatii lekarze wykonują po 5 latach trwania cukrzycy. W przypadku dzieci pierwsze badania są wykonywane w wieku 11 lat. Następnie badania powtarza się co roku. U osób z cukrzycą typu 2 bez objawów neuropatii lekarz przeprowadza badanie raz w roku, aby wcześnie wykryć uszkodzenie nerwów.
Badania te obejmują szczegółowy opis objawów, jak również wywiad medyczny, w tym przyjmowane leki i choroby współistniejące. Bardzo ważne jest wykluczenie innych chorób lub leków jako przyczyn uszkodzenia nerwów lub objawów. Problemy ortopedyczne, takie jak przepukliny krążków międzykręgowych, inne problemy neurologiczne, niektóre leki lub alkohol mogą również powodować uszkodzenie nerwów. Nie zawsze można je łatwo odróżnić od cukrzycowego uszkodzenia nerwów. Jeżeli ból jest obecny, należy udokumentować jego natężenie, aby można było ocenić przebieg i powodzenie ewentualnego leczenia.
Następnie lekarz dokładnie ogląda nogi i stopy i bada np. ruchomość mięśni i stawów oraz wrażliwość skóry. Jeśli przy pomocy tych prostych metod diagnoza nadal nie jest pewna, można zlecić dalsze, bardziej szczegółowe badania neurologiczne. Ponieważ nerwy funkcjonują jak przewody elektryczne, możliwe jest zbadanie, jak szybko przewodzą one impulsy elektryczne, co nazywane jest prędkością przewodzenia nerwów. Badanie to nazywane jest elektroneurografią. W rzadkich przypadkach specjaliści pobierają również bardzo małą próbkę tkanki skórnej powyżej kostki i badają ją, aby sprawdzić, czy w skórze znajduje się mniej włókien nerwowych niż zwykle.
Neuropatia wegetatywna
Badania mające na celu wczesne wykrycie neuropatii wegetatywnej były rzadko stosowane poza badaniami naukowymi. Szybkość i zmienność pulsu może dostarczyć cennych wskazówek. W tym celu konieczne są jednak dłuższe zapisy rytmu serca (długoterminowe EKG). Dlatego tym ważniejsze jest, aby osoby dotknięte chorobą zgłaszały ewentualne objawy podczas konsultacji lekarskiej i wykluczyć inne przyczyny. W przypadku wystąpienia objawów uszkodzenia nerwów w przewodzie pokarmowym, pęcherzu moczowym lub narządach płciowych osoby dotknięte chorobą są kierowane do specjalistów w zakresie danego układu narządów.
Często uszkodzenia nerwów nie da się wyleczyć ani odwrócić. Jednak regularna profilaktyka i wczesne leczenie istniejących czynników ryzyka może mieć korzystny wpływ na ewentualne wystąpienie i przebieg choroby.
W ten sposób leczenie może zapobiec lub przynajmniej opóźnić postęp polineuropatii cukrzycowej i złagodzić objawy.
W przypadku cukrzycy typu 1 bardzo dobra kontrola poziomu cukru we krwi może opóźnić lub zatrzymać postęp choroby. Gdy tylko neuropatia zostanie zdiagnozowana, osoba chora powinna wspólnie z lekarzem zdecydować, jakie opcje leczenia są możliwe. Mogą one być całkowicie różne u różnych osób. W każdym przypadku ważne jest, aby w miarę możliwości ograniczyć inne przyczyny uszkodzenia nerwów, takie jak zwiększone spożycie alkoholu lub niedobór witaminy B12. W przypadku bólu terapia służy nie tylko jego uśmierzeniu, ale także poprawie ogólnej jakości życia poprzez lepszy sen i większą ilość ruchu.
Leczenie farmakologiczne
W przypadku zaburzeń czucia i bólu niektóre leki mogą pomóc złagodzić objawy. Ważne w tym przypadku: Zwykłe środki przeciwbólowe na ból głowy, stawów lub żołądka (aspiryna, ibuprofen i inne) nie są odpowiednie. Zamiast tego lekarze powinni przepisywać pewne leki, które działają bezpośrednio na układ nerwowy, takie jak pregabalina lub duloksetyna.
Dawki tych leków należy zwiększać, aż zaczną działać, ale nie powyżej dawki maksymalnej, jeśli są tolerowane. W praktyce często zdarza się, że ludzie zaczynają od małej dawki, a potem zapominają o jej zwiększeniu, mimo że nie nastąpiło jeszcze złagodzenie objawów. Dlatego ważne jest, aby wyczerpać możliwe dawki przed przejściem na inny lek.
W przypadku skutków ubocznych należy dokładnie rozważyć, w jakim stopniu są one uzasadnione. W zależności od rodzaju objawów neuropatycznych i chorób współistniejących w razie potrzeby można łączyć kilka leków. W ciężkich przypadkach uzasadnione jest również stosowanie morfiny.
Oprócz tych objawowych terapii, istnieją również podejścia do wpływania na mechanizmy powodujące uszkodzenie nerwów przez leki. Wykazano, że kwas alfa-liponowy, lek dostępny bez recepty i dobrze tolerowany, w różnych badaniach wywiera korzystny wpływ na czynność nerwów i objawy obwodowej polineuropatii cukrzycowej. Niektóre badania donoszą o dość wczesnej poprawie. Według innego badania bardziej prawdopodobny jest długotrwały korzystny efekt. Indywidualny sukces leczenia jest więc trudniejszy do określenia.
Benfotiamina, pochodna witaminy B1, jest również uważana za wywierającą korzystny wpływ na te mechanizmy, które są uważane za zaangażowane w rozwój cukrzycowego uszkodzenia nerwów. Jest on już stosowany w polineuropatiach niecukrzycowych. W przypadku cukrzycowego uszkodzenia nerwów obecnie istnieje tylko kilka badań, które wykazują korzystny efekt po kilku tygodniach stosowania. Ponieważbenfotiamina i kwas alfa-liponowy są dostępne w aptekach bez recepty, nie są one objęte ubezpieczeniem zdrowotnym w Niemczech.
Inne metody leczenia
Poza lekami, które należy przyjmować regularnie, istnieją inne metody leczenia. Psychoterapia pomaga niektórym chorym poprawić jakość życia, która jest ograniczona przez przewlekłe zaburzenia czucia lub ograniczenia ruchowe. Stymulacja elektryczna za pomocą specjalnych urządzeń może ewentualnie złagodzić dyskomfort. Specjaliści nazywają ten zabieg TENS (przezskórna elektryczna stymulacja nerwów). W przypadku bólu neuropatycznego, który jest trudny do leczenia, można również spróbować miejscowego stosowania plastrów z kapsaicyną. Kapsaicyna jest pozyskiwana z papryczek chili i to ona odpowiada za to, że ich smak odbieramy jako ostry. W przypadku osłabienia mięśni, zaburzeń ruchowych lub paraliżu pomocna może być regularna fizjoterapia. Bardzo ważne jest utrzymanie pewnego podstawowego poziomu aktywności fizycznej, w przeciwnym razie organizm nie nauczy się wzorców ruchowych, a mięśnie ulegną nadmiernemu zanikowi.
Osoby, które mają ograniczone czucie dotyku i ból w stopach z powodu polineuropatii, zdecydowanie powinny często sprawdzać swoje stopy i buty pod kątem ucisku i otarć. W razie potrzeby należy rozważyć zastosowanie wkładek lub specjalnego obuwia, a także regularną medyczną pielęgnację stóp.
Tutaj można dowiedzieć się więcej o leczeniu zespołu stopy cukrzycowej!
Osoby z neuropatią wegetatywną są leczone w zależności od narządu dotkniętego chorobą. Przykładowo, dostosowany, niezbyt forsowny trening fizyczny może pomóc w zwalczaniu problemów z krążeniem i zawrotami głowy. Dodatkowo należy sprawdzić, czy inne leki nie wpływają negatywnie na objawy. Dzieje się tak na przykład w przypadku niektórych beta-blokerów i leków przeciwdepresyjnych.
Jeśli opróżnianie żołądka lub trawienie w jelitach nie funkcjonuje już prawidłowo, indywidualna terapia żywieniowa może stanowić wsparcie. Pomóc może rozłożenie żywności na kilka mniejszych posiłków i zmniejszenie ilości tłuszczu i błonnika w diecie. Zaleca się również dokładne przeżuwanie i utrzymywanie ciała w pozycji pionowej po jedzeniu. W ciężkich przypadkach mogą być brane pod uwagę leki, które wspierają ruchliwość żołądka. Osoby, które wstrzykują insulinę podczas posiłku, muszą uważać, aby nie doprowadzić do hipoglikemii z powodu spowolnionego trawienia.
W przypadku dysfunkcji pęcherza spowodowanej cukrzycą pomóc może poprawa opróżniania pęcherza poprzez przyjęcie pewnych wzorców zachowań (np. oddawanie moczu zawsze o określonych porach, dwa razy w krótkim odstępie czasu). W niektórych przypadkach mogą być również stosowane leki lub może być konieczne użycie cewnika.
W przypadku dysfunkcji seksualnych u mężczyzn, a także u kobiet, należy również sprawdzić przyjmowane leki. Należy również wziąć pod uwagę okoliczności życiowe. Należy wykluczyć zaburzenia hormonalne. Następnie można spróbować, czy leki mogą ponownie pomóc w poprawie życia seksualnego.
Tutaj można dowiedzieć się więcej o leczeniu dysfunkcji seksualnych!
Naukowcy wciąż badają, jak dokładnie dochodzi do uszkodzenia nerwów spowodowanego cukrzycą. Uszkodzenie nerwów nie zaczyna się w momencie wystąpienia pierwszych objawów, ale pojawia się niezauważone we wczesnych stadiach cukrzycy.
Eksperci podejrzewają, że za neuropatię cukrzycową i polineuropatię odpowiada kilka czynników. Wysoki poziom cukru we krwi przez długi okres czasu może uszkodzić naczynia krwionośne, które dostarczają składniki odżywcze do nerwów. Kiedy poziom glukozy we krwi jest wysoki, pewne procesy w organizmie ulegają zmianie, co prowadzi do gromadzenia się produktów rozpadu cukru i powstawania wysoce reaktywnych (rodnikowych) cząsteczek tlenu. Podejrzewa się, że oba te czynniki mają szkodliwy wpływ na nerwy.
Ogólnie rzecz biorąc, cukrzyca może być związana z leżącymi u jej podstaw procesami zapalnymi w całym organizmie. Badania wykazały, że są one związane z gorszym działaniem nerwów. Generalnie zmniejsza się liczba obwodowych włókien nerwowych, na przykład w skórze.
Według badań, co druga osoba z cukrzycą typu 2 cierpi w ciągu swojego życia również na cukrzycowe uszkodzenie nerwów.
Około 30 na każde 100 osób z cukrzycą typu 1 lub typu 2 cierpi na obwodową polineuropatię cukrzycową. W zależności od definicji, około 20–30 na 100 osób z cukrzycą typu 1 i 12–22 na 100 osób z cukrzycą typu 2 cierpi na neuropatię wegetatywną układu krążenia.
Źródła:
Bönhof, G. J. et al.: Emerging Biomarkers, Tools, and Treatments for Diabetic Polyneuropathy. In: Endocr Rev, 2019, 40: 153-192
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter. Langfassung. 1. Auflage. Version 5. 2011
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Nervenschädigungen bei Diabetes. 1. Auflage. Version 1.0. 2014
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Langfassung. 2015
Ziegler, D. et al.: Diabetische Neuropathie. In: Diabetologie, 2018, 13: S230-S243
Ziegler, D.: Kardiovaskuläre autonome diabetische Neuropathie. In: Diabetologie, 2017, 12: 28-42
Stan: 30.03.2021