Retinopatia cukrzycowa: jak cukrzyca wpływa na oczy
Wsparcie naukowe: prof. dr Rainer Guthoff, dr Gidon Bönhof
Cukrzyca może uszkodzić najmniejsze naczynia krwionośne w oczach, a tym samym również siatkówkę. Wiele osób z cukrzycą początkowo nie zauważa zmian. Z czasem jednak mogą one prowadzić do niewielkich dolegliwości wzrokowych, a nawet do ślepoty.
Choroby oczu spowodowane przez cukrzycę są różnorodne: oprócz zmian w drobnych naczyniach siatkówki (retinopatia) i plamki żółtej (makulopatia) obserwuje się również zapalenie powiek górnych i dolnych oraz zaćmę (zmętnienie soczewki, katarakta). Plamka żółta (macula) jest obszarem siatkówki, w którym widzenie jest najostrzejsze. To tutaj znajduje się większość komórek wzrokowych, w tym komórek odpowiedzialnych za postrzeganie kolorów i czytanie. Może również powodować zmiany w ciśnieniu wewnątrzgałkowym i wpływać na wszystkie nerwy zaangażowane w funkcjonowanie oka. Zmiany ciśnienia wewnątrzgałkowego mogą prowadzić to tzw. „jaskry”.
Spis treści
- Co zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycowe choroby oczu?
- Jak diagnozuje się retinopatię cukrzycową?
- Jak dochodzi do rozwoju retinopatii u osób z cukrzycą?
- Jak można zapobiegać chorobom oczu w przebiegu cukrzycy?
- Co bada okulista?
- Jak leczy się retinopatię cukrzycową?
- Jak często występują choroby oczu związane z cukrzycą?
- Pomoc dla osób z cukrzycą i upośledzeniem wzroku
1. Co zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycowe choroby oczu?
Najbardziej znanymi czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycowej choroby oczu u osób z cukrzycą są:
- palenie tytoniu
- długotrwały podwyższony poziom cukru we krwi
- podwyższone ciśnienie krwi
- dyslipidemia
- długi czas trwania cukrzycy
- Uszkodzenie nerek spowodowane cukrzycą (nefropatia cukrzycowa)
2. Jak diagnozuje się retinopatię cukrzycową?
Cukrzycowa choroba oczu początkowo nie jest zauważana przez wielu chorych. Dlatego w przypadku braku czynników ryzyka osoby z cukrzycą powinny być badane przez okulistę co najmniej raz na 2 lata w kierunku zmian siatkówkowych. Jeśli występuje jeden lub więcej czynników ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej, należy wykonać coroczne badanie.
Niemieckie Towarzystwo Diabetologiczne (DDG) zaleca, aby u osób z cukrzycą typu 1 przeprowadzać badanie dna oka od 11. roku życia lub najpóźniej 5 lat po diagnozie. U osób z cukrzycą typu 2 należy przeprowadzać badanie dna oka natychmiast po diagnozie.
Osoby dotknięte tą chorobą zazwyczaj zauważają cukrzycowe uszkodzenie siatkówki dopiero w zaawansowanym stadium.
Oznaki (objawy) cukrzycowego uszkodzenia siatkówki obejmują:
- rozmazany obraz
- nieostre widzenie
- ciemne plamy lub "czerwone zamglenie" w polu widzenia
Częste małe krwotoki lub niedostateczne zaopatrzenie tkanek może uszkodzić siatkówkę do tego stopnia, że odłączy się ona od swojego podłoża. To oderwanie siatkówki może, mówiąc w przenośni, dać się odczuć poprzez „błyski światła” lub „deszcz sadzy”. Jeśli uszkodzona jest ta część siatkówki, dzięki której widzi się najostrzej („plamka żółta”, macula), w polu widzenia pojawia się „ciemna zasłona”. Odwarstwienie siatkówki i uszkodzenie plamki żółtej może prowadzić do całkowitej ślepoty.
3. Jak dochodzi do rozwoju retinopatii u osób z cukrzycą?
Podwyższony poziom cukru we krwi powoduje odkładanie się substancji tłuszczowych i białek w ścianach najmniejszych i najdrobniejszych naczyń krwionośnych, prowadząc do pogrubienia ich ścian. Tworzą się wybrzuszenia naczyniowe (mikrotętniaki). Może z nich wyciekać krew, co może być rozpoznane przez personel okulistyczny jako wybroczyny siatkówkowe. Z powodu wyciekającego płynu następuje obrzęk siatkówki. Mogą się tworzyć złogi tłuszczów z osocza krwi, które w okulistycznym badaniu dna oka są widoczne jako tzw. „twarde wysięki”. W tym początkowym stadium nowe naczynia krwionośne nie są jeszcze uformowane. Ten stan jest nazywany fachowo retinopatią nieproliferacyjną.
W miarę upływu czasu, przy dalszym zmniejszeniu perfuzji naczyniowej, może dojść do dalszego pogorszenia zaopatrzenia siatkówki w tlen. Aby to skompensować, powstają nowe naczynia krwionośne. W tej proliferacyjnej postaci retinopatii cukrzycowej dochodzi czasem do pęknięcia naczyń krwionośnych, które wrosły w ciało szkliste. Ciało szkliste to galaretowata substancja, która wypełnia przestrzeń między soczewką a siatkówką. Dlatego osoby cierpiące na to schorzenie nagle widzą niewyraźnie. U niewielkiego odsetka osób z cukrzycą i po dłuższym okresie trwania cukrzycy może to prowadzić do ślepoty.
Zwyrodnienie plamki żółtej (gromadzenie się płynu w okolicy plamki żółtej) może wystąpić w obu typach retinopatii cukrzycowej. W rezultacie praca komórek czuciowych w punkcie najostrzejszego widzenia na siatkówce jest w różnym stopniu ograniczona. Nieleczone zwyrodnienie plamki żółtej może prowadzić do ślepoty – jest to najczęstsza przyczyna utraty wzroku u osób z cukrzycą.
Warto wiedzieć:
Wyróżnia się dwa typy retinopatii cukrzycowej: retinopatię nieproliferacyjną i retinopatię proliferacyjną. W przypadku retinopatii proliferacyjnej dochodzi do nienaturalnego tworzenia się nowych naczyń krwionośnych. Obie postaci tej choroby mogą prowadzić do cukrzycowego zwyrodnienia plamki żółtej. Niestety, zmiany te wciąż powodują, że każdego roku średnio 1 na 5000 osób z cukrzycą traci wzrok.
4. Jak można zapobiegać chorobom oczu w przebiegu cukrzycy?
Ważne jest, aby dotrzymywać ustalonych terminów badań u okulisty. Możliwe jest ograniczenie, a nawet uniknięcie uszkodzenia siatkówki i innych wtórnych chorób spowodowanych cukrzycą, jeśli poziom cukru we krwi i ciśnienie krwi są w miarę możliwości utrzymywane na odpowiednim poziomie. Zdrowy styl życia może również pomóc w zapobieganiu powikłaniom cukrzycowym.
Przykłady:
- rzucenie palenia tytoniu (palenie tytoniu upośledza krążenie krwi, w tym w oczach)
- wiele ruchu (aktywność fizyczna wspomaga krążenie krwi w oczach i działa przeciwzapalnie)
- zbilansowania, zdrowa dieta (aby oczy były zaopatrzone w wystarczającą ilość witamin i innych składników odżywczych)
Warto wiedzieć:
Rzucenie palenia, aktywność fizyczna i zdrowa dieta mają również pozytywny wpływ na czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii.
5. Co bada okulista?
Z reguły badanie rozpoczyna się od wywiadu i pytań, np. o przyjmowane leki lub inne choroby towarzyszące.
W celu zbadania dna oka lekarz specjalista rozszerza źrenicę za pomocą kropli do oczu. Pozwala to na lepszą ocenę siatkówki. W niektórych przypadkach przepływ krwi w dnie oka bada się specjalną kamerą. W tym celu okulista wcześniej wstrzykuje barwnik do żyły.
Okulista odbija dno oka i plamkę żółtą za pomocą szkła powiększającego na tzw. lampie szczelinowej, czyli specjalnym mikroskopie. Ostrość wzroku można zbadać za pomocą odczytu znaków z określonej odległości przez badaną osobę z tablicy do badania wzroku. Przednią część oka można zbadać innym mikroskopem.
6. Jak leczy się retinopatię cukrzycową?
Osoby z cukrzycową chorobą oczu leczy się poprzez ścisłą kontrolę poziomu cukru we krwi i ciśnienia krwi. Ponadto, aby zapobiec utracie wzroku i ślepocie, należy ograniczyć inne czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu. Jeśli retinopatia cukrzycowa nadal postępuje, można zastosować leczenie laserowe, aby mocniej zespolić tkanki i zapobiec odwarstwieniu siatkówki.
Laserowe leczenie siatkówki (koagulacja laserowa) nie zawsze może być zastosowane w przypadku silnego zmętnienia soczewki lub zbliznowacenia ciała szklistego. Jest to możliwe tylko w niezbyt zaawansowanych stadiach. Jeśli ciężkie powikłania, takie jak krwotok do ciała szklistego lub odwarstwienie siatkówki są już obecne, oczy można uratować przed całkowitą ślepotą przez chirurgiczne usunięcie ciała szklistego.
Szczególnie w przypadku makulopatii do ciała szklistego wstrzykuje się ostatnio sterydy lub przeciwciała hamujące wzrost naczyń, inaczej inhibitory czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (z ang. „Vascular Endothelial Growth Factor”, VEGF). Blokują one czynniki wzrostu, które są odpowiedzialne za powstawanie nowych, nieszczelnych naczyń krwionośnych. W rezultacie leki te zapobiegają dalszemu rozrostowi naczyń. W badaniach wykazano również, że wstrzykiwanie inhibitora VEGF odwraca ciężkie postaci retinopatii i redukuje przypadki ślepoty związanej z cukrzycą.
7. Jak często występują choroby oczu związane z cukrzycą?
U około jednej czwartej osób z cukrzycą typu 1 (u 25 na 100 osób cierpiących na cukrzycę typu 1) w pewnym momencie rozwinie się retinopatia cukrzycowa. Przed okresem dojrzewania retinopatia u dzieci z cukrzycą typu 1 występuje rzadko. W przypadku cukrzycy typu 2 częstość występowania jest o połowę mniejsza i wynosi średnio 12,5% (u 13 na 100 osób z cukrzycą typu 2). U co trzeciej osoby dotkniętej chorobą zmiany w siatkówce występują już w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2. Dalszy przebieg choroby oczu w przypadku cukrzycy zależy od kontroli poziomu cukru we krwi i ciśnienia tętniczego.
Warto wiedzieć:
Retinopatia cukrzycowa jest główną przyczyną nowych przypadków ślepoty u osób dorosłych w wieku od 20 do 74 lat w krajach rozwiniętych.
8. Pomoc dla osób z cukrzycą i upośledzeniem wzroku
Dla osób z poważnym upośledzeniem wzroku i niewidomych niezależne i odpowiedzialne leczenie cukrzycy jest często szczególnym wyzwaniem. Wzrok jest zwykle niezbędny do odczytywania i wprowadzania informacji przy obsłudze pomp insulinowych, glukometrów czy systemów ciągłego monitorowania glikemii (systemy CGM). Niestety narzędzia i technologie diabetologiczne często nie są zaprojektowane w przystępny sposób.
Jak dotąd dostępnych jest jeszcze niewiele urządzeń medycznych, z których mogą korzystać samodzielnie także osoby ze znacznym upośledzeniem wzroku lub niewidome.
Pomocne są na przykład glukometry z dużym, kontrastowym wyświetlaczem i podświetlanym wyświetlaczem. Teraz dostępne są także glukometry z dźwiękiem, głosem lub możliwością sparowania z aplikacją na smartfona, która następnie odczytuje wynik. W przypadku pomp insulinowych dostępne są modele z dźwiękami orientacyjnymi, które umożliwiają akustyczne rozróżnienie alarmów. Niektóre pompy można również odczytywać i programować za pomocą komputera PC lub obsługiwać za pomocą smartfona. Do pracy na komputerze dla osób niedowidzących i niewidomych dostępne są różne czytniki ekranu (programy do czytania ekranu).
Warto wiedzieć:
Niemieckie Stowarzyszenie Niewidomych i Niedowidzących (DBSV; www.dbsv.org) zapewnia porady osobom niedowidzącym z cukrzycą oraz opowiada się za zaopatrzeniem w pomoc medyczną i techniczną w oparciu o potrzeby. Porady i wsparcie oferowane przez DBSV można uzyskać pod adresem https://blickpunkt-auge.de (Strony w języku niemieckim).
Źródła:
American Diabetes Association: Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. In: Diabetes Care, 2021, 44: S151-S167
Bryl, A. et al.: The Effect of Diet and Lifestyle on the Course of Diabetic Retinopathy-A Review of the Literature. In: Nutrients, 2022, 14: 1252
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes – Schäden an der Netzhaut: Vorbeugen und behandeln. 2. Auflage. Version 2. 2016
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes. Langfassung. Version 2. 2015
Patienten-Information.de: Diabetes – Schäden an der Netzhaut des Auges. (Letzter Abruf: 30.12.2022)
Raman, R. et al.: A Paradigm Shift in the Management Approaches of Proliferative Diabetic Retinopathy: Role of Anti-VEGF Therapy. In: Clin Ophthalmol, 2022, 16: 3005-3017
Scanlon, P. H.: Improving the screening of risk factors in diabetic retinopathy. In: Expert Rev Endocrinol Metab, 2021, 17: 235-243
Solomon, D. et al.: Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. In: Diabetes Care, 2017, 40: 412-418
Trott, M. et al.: Associations between diabetic retinopathy and modifiable risk factors: An umbrella review of meta-analyses. In: Diabet Med, 2022, 39: e14796
Stan: 30.12.2022
