Stopa cukrzycowa
Wsparcie naukowe: dr Gidon Bönhof
Pod pojęciem „zespół stopy cukrzycowej” lub „stopa cukrzycowa” kryją się wszystkie zmiany patologiczne w stopie osoby chorej na cukrzycę, które prowadzą do powstania ran i uszkodzenia tkanek. W zależności od pacjenta, zespół stopy cukrzycowej może wyglądać bardzo różnie, ale wspólnym objawem jest zawsze uraz.
Długotrwale podwyższony poziom glukozy we krwi może uszkodzić nerwy i przepływ krwi w stopie. Dlatego wiele osób z cukrzycą może nie zauważyć urazów stóp, a organizm nie jest w stanie sam łatwo goić ran. Rany mogą stać się bardzo głębokie i duże, jeśli nie będą leczone na czas. W najgorszym przypadku tkanka może być tak zniszczona przez rany, że konieczna jest amputacja palców lub nawet całej stopy.
Jak zapobiegać zespołowi stopy cukrzycowej?
1. Regularnie poddawaj się badaniom lekarskim!
2. Pielęgnuj i badaj stopy codziennie, stosując się do poniższych wskazówek:
- Obejrzyj swoje stopy ze wszystkich stron: Czy na stopach są odciski, deformacje lub zrogowacenia naskórka? Czy na stopach znajdują się żółto-brązowawe przebarwienia lub łamliwe paznokcie, które wskazują na grzybicę paznokci? Czy na stopach są jakieś drobne urazy lub rany?
- Umyj stopy letnią wodą (o temperaturze ok. 37–38°C, sprawdź temperaturę dłońmi!) przez 3–5 minut. Następnie dokładnie osusz stopy, również między palcami. Jeśli masz rany na stopach, zdezynfekuj je, ale nie myj stóp.
- Opiłuj paznokcie pilnikiem na prosto, nie na okrągło, aby nie wrastały i nie zakrzywiały się tak łatwo. Do skracania paznokci nie należy używać nożyczek, obcinaczek ani szczypców do paznokci.
- Usuń zrogowaciały naskórek za pomocą pumeksu. Nie używaj tarników ani żyletek.
- Regularnie nakładaj krem na wysuszoną skórę stóp. Używaj do tego kremu nawilżającego lub pianki pielęgnacyjnej z mocznikiem (5–10%). Mocznik często jest określany jako „urea”. Nie stosuj tłustych maści, olejków, past ani pudrów cynkowych.
- Codziennie zmieniaj skarpety lub pończochy. Noś tylko pończochy z dużą zawartością bawełny.
Warto wiedzieć:
W przypadku osób z cukrzycą nie ma czegoś takiego, jak niegroźne rany czy urazy na stopach. Jeśli rana nie wyleczy się szybko, należy zawsze zasięgnąć porady lekarza!
Warto wiedzieć:
Korzystając z lusterka, możesz dokładnie obejrzeć także podeszwy swoich stóp!
3. Jeżeli chodzi o obuwie, zwróć uwagę na następujące kwestie:
- Noś szerokie i zamknięte buty z płaskim obcasem. Materiał wierzchni powinien być miękki, a podeszwy nie powinny być zbyt elastyczne.
- Sprawdź, czy wewnątrz butów nie ma uciskających szwów.
- Kupuj buty po południu lub wieczorem, ponieważ stopy puchną w ciągu dnia. Już przy zakupie butów nic nie powinno przeszkadzać ani uciskać. Przed palcami u nóg powinien znajdować się 1 cm wolnej przestrzeni.
- Ostrożnie rozchodź nowe buty i na początku noś je na zmianę z dotychczasowym obuwiem, aż stopy przyzwyczają się do butów.
4. Naucz się chronić swoje stopy!
Większość ludzi nie zdaje sobie sprawy z pracy, jaką każdego dnia wykonują stopy. W przeciwieństwie do rąk, które świadomie kontrolujemy i zawsze mamy w zasięgu wzroku, zazwyczaj nie jesteśmy świadomi stanu stóp, dopóki możemy prawidłowo chodzić. Ponadto stopy łatwiej wydzielają nieprzyjemny zapach i szybko się brudzą.
Niemniej jednak, należy zdać sobie sprawę z tego, że stopy noszą nas przez całe życie i spoczywa na nich cały ciężar ciała. Ta struktura składająca się z wielu kości, ścięgien i mięśni robi dla nas wiele, gdy stoimy i chodzimy, a wszystko to bez świadomego kontrolowania każdego procesu. Naucz się chronić swoje stopy!
Rany na stopach powstają na skutek obciążeń naciskowych, które mogą pochodzić z wnętrza stopy lub z zewnątrz. Wewnętrzne obciążenia naciskowe mogą być spowodowane niewłaściwym ustawieniem kości stopy. Ucisk zewnętrzny może być spowodowany przez ostre przedmioty, np. mały kamień w bucie. Powtarzający się nacisk na dany obszar, np. ocieranie szwów w bucie podczas chodzenia, również powoduje powstawanie zewnętrznych obciążeń naciskowych. Trzy przyczyny prowadzące do niedostrzegania ran i słabego gojenia:
1. Funkcja nerwów jest uszkodzona:
Stopy i mózg są połączone drogami nerwowymi. Te drogi nerwowe funkcjonują podobnie jak przewody elektryczne. W skórze znajduje się wiele czujników, które poprzez drogi nerwowe przekazują do mózgu wrażenia zmysłowe takie jak dotyk, temperatura i ból. Ponadto mózg wysyła sygnały do mięśni za pośrednictwem nerwów. Oba kierunki mogą odgrywać rolę w rozwoju zespołu stopy cukrzycowej.
W wielu przypadkach osoby z cukrzycą stają się mniej wrażliwe na dotyk, a także na ból w stopach. Tak więc nerwy gorzej radzą sobie z przekazywaniem informacji do mózgu, gdy na stopie powstaje rana. W rezultacie ciało nie jest świadome istnienia rany. Osoby dotknięte chorobą nie chronią już rany i coraz bardziej ją nadwyrężają przez ucisk, przez co rana staje się coraz większa i głębsza.
Mózg kontroluje mięśnie i gruczoły potowe poprzez drogi nerwowe. U osób zdrowych mięśnie nieświadomie dbają np. o prawidłowy chód i prawidłowe ustawienie stawów. U osób z cukrzycowym uszkodzeniem nerwów ta nieświadoma kontrola nie zawsze funkcjonuje prawidłowo. Powoduje to nieprawidłową postawę podczas chodzenia, a także nieprawidłowe ustawienie kości i stawów. Przykładem tego są tzw. palce młotkowate, w których czubki palców nie są już skierowane do przodu, lecz w dół. W rezultacie czubki palców stóp są narażone na znacznie większy nacisk podczas chodzenia. Na stopach powstają punkty nacisku i urazy.
2. Zaburzony jest przepływ krwi:
Zdrowie tkanek zależy od dopływu tlenu i składników odżywczych z krwi. Mięśnie są również zaopatrywane w krew. U wielu osób z cukrzycą uszkodzeniu ulegają naczynia krwionośne. Naczynia krwionośne są stwardniałe, zranione, w stanie zapalnym, zwężone, a nawet mogą być całkowicie zablokowane. Jeśli zaopatrzenie w tlen i substancje odżywcze jest niewystarczające, mięśnie szybciej się męczą pod wpływem nacisku. Jeśli po przejściu zaledwie kilkuset metrów odczuwasz ból mięśni nóg, może to oznaczać problem z tętnicami (chromanie przestankowe).
Również to, jak dobrze goi się rana, zależy w dużej mierze od tego, czy dopływ krwi jest sprawny. Podczas gojenia rana jest m.in. szczególnie dobrze ukrwiona i zaopatrzona w ważne substancje odżywcze. Jeśli dopływ krwi jest słaby, rana może goić się tylko z wielkim trudem lub wcale. Organizm jest w stanie w mniejszym stopniu chronić ranę przed bakteriami i łatwiej może dojść do zakażenia.
3. Skóra jest zmieniona:
U osób z cukrzycą, gdy gruczoły potowe nie są już prawidłowo kontrolowane z powodu zaburzonej funkcji nerwów, skóra traci wilgoć. Skóra na stopach jest wtedy mniej elastyczna, a przez to bardziej podatna na pęknięcia i urazy. Dlatego właściwa pielęgnacja stóp jest bardzo ważna dla osób z cukrzycą.
W większości przypadków stopa cukrzycowa objawia się ranami, które źle się goją. Najczęściej rany te występują na przedniej części stopy w okolicy kłębu palucha lub palca. Ale rany mogą pojawić się również na pięcie. Często skóra jest sucha, popękana i ma dużo zrogowaciałego naskórka.
Rany mogą ulec zakażeniu i są wtedy jeszcze bardziej zaczerwienione lub mają twardy, żółtawy nalot. Inne rany obficie się sączą i zmiękczają otaczającą je skórę. W najgorszym przypadku dochodzi nawet do obumarcia tkanki. Rany szybko stają się głębokie, tak że ścięgna, a nawet kości są swobodnie widoczne lub bezpośrednio wyczuwalne w ranie. Wówczas ryzyko niebezpiecznych infekcji jest bardzo wysokie.
Inną postacią, również bardzo niebezpieczną, jest tzw. stopa Charcota, w której kości stopy stają się niestabilne, łatwo się łamią i stopa pozostaje zdeformowana na całe życie. Objawy stopy Charcota to np. nagle spuchnięta, ewentualnie przegrzana stopa bez jednoczesnego bólu.
Wystąpieniu zespołu stopy cukrzycowej sprzyja wiele czynników:
- uszkodzenie nerwów z utratą czucia w stopach
- zwężone i uszkodzone naczynia w nogach
- długotrwale podwyższony poziom glukozy we krwi
- słaba ruchomość stawów
- złe lub za ciasne buty
- nieprawidłowe ułożenie stóp
- modzele, nagniotki, wrastające paznokcie
- chodzenie boso
- niewłaściwa pielęgnacja stóp lub brak higieny
- palenie tytoniu, uzależnienie od alkoholu
- duża nadwaga
- słaby wzrok.
Lekarze badają u osób z cukrzycą typu 2 obie stopy, pończochy i buty przynajmniej raz w roku. W przypadku osób z cukrzycą typu 1 badania rozpoczynają się od 5 lat trwania choroby lub od 11. roku życia. Osoby chore na cukrzycę, które mają już uszkodzone nerwy, są badane 2 razy w roku. Osoby chore na cukrzycę, które miały już ranę na stopie, są badane co 3 miesiące. Lekarze badają również stan zdrowia skóry oraz zaburzenia nerwów i naczyń krwionośnych.
Lekarz rozpocznie badanie od szczegółowej rozmowy na temat przebytych i współistniejących chorób oraz aktualnie przyjmowanych leków. Pyta się, czy stopy bolą lub są zdrętwiałe. Następnie lekarz dokładnie ogląda stopy. Badane są na przykład: skóra, mięśnie, stawy i ruchomość. Używając mocnej, nylonowej nici, lekarz naciska na stopy, aby sprawdzić ich wrażliwość. Dodatkowo na stopach umieszcza się wibrujący kamerton. W ten sposób bada się, jak dobrze odczuwane są wibracje.
Dodatkowo wyczuwalne jest tętno w kostce i stopie. Jeśli tętno nie jest wyraźnie i silnie wyczuwalne palpacyjnie, należy podejrzewać problemy naczyniowe. Następnie lekarz przeprowadzi dalsze badania. Na przykład, badany jest stopień, w jakim ciśnienie krwi różni się w rękach i nogach. Można przeprowadzić badanie ultrasonograficzne do sprawdzenia naczyń w całej nodze pod kątem zwężeń, a nawet prędkości przepływu krwi. W razie potrzeby mogą być wymagane dalsze badania ultrasonograficzne lub rezonansu magnetycznego.
Lekarze leczą zespół stopy cukrzycowej w zależności od przyczyny leżącej u podstaw choroby i stopnia jej nasilenia.
Jeśli brak jest punktów ucisku, nieprawidłowego ustawienia stopy, uszkodzenia nerwów lub chorób naczyniowych omawiane są środki zapobiegawcze. Nieprawidłowe ustawienie stopy leczy się za pomocą specjalnych wkładek lub obuwia ortopedycznego. W przypadku zmniejszonego odczuwania dotyku mogą zostać przepisane określone wkładki lub buty ochronne dla diabetyków. W przypadku źle gojącej się rany na stopie w każdym przypadku należy przepisać obuwie ochronne dla diabetyków. Nieprawidłowe ustawienie stóp, które prowadzi do powstawania punktów ucisku, jest – po dokładnej konsultacji – niekiedy korygowane chirurgicznie.
Rany są oczyszczane, zrogowaciały naskórek i tkanka zapalna są usuwane, a sama rana jest opatrywana. W tym celu zespół diabetologiczny stosuje specjalne opatrunki na rany. Niekiedy konieczny jest również zabieg chirurgiczny, podczas którego usuwane są martwe tkanki ciała. Czasami z powodu opatrunków trzeba nosić specjalne obuwie. W wielu przypadkach opatrunki i bandaże muszą być zmieniane, a rana dezynfekowana trzy razy w tygodniu. W razie potrzeby należy zorganizować opiekę pielęgniarską w celu zmiany opatrunku, jeżeli osoba dotknięta chorobą nie jest w stanie zrobić tego samodzielnie.
W przypadku zapalenia po wykonaniu wymazu z rany przepisuje się odpowiedni antybiotyk. Jeśli istnieją oznaki, że stan zapalny przeszedł już na kość należy to sprawdzić za pomocą badania rentgenowskiego i ewentualnie badania rezonansem magnetycznym. W takich przypadkach osoby dotknięte chorobą nie mogą chodzić bez specjalnych środków pomocniczych do czasu zagojenia się rany. Niekiedy nawet wypoczynek w łóżku jest konieczny, aby rana mogła się zagoić.
Ponadto, zespół diabetologiczny stara się optymalnie dostosować poziom cukru we krwi i leczy inne choroby podstawowe, takie jak uszkodzenia nerwów i problemy naczyniowe. Przykładowo, lekarz prowadzący przepisuje leki rozrzedzające krew lub zleca operację na naczyniach krwionośnych.
Tutaj można dowiedzieć się więcej o leczeniu uszkodzeń nerwów!
Tutaj można dowiedzieć się więcej o leczeniu problemów naczyniowych!
Jeśli te istniejące metody nie są już wystarczające do leczenia choroby podstawowej oraz powstałych ran, można rozważyć nowe metody leczenia towarzyszącego. Istnieją przesłanki do szybszego gojenia się ran dzięki terapii zimną plazmą i zmniejszenia konieczności przeprowadzenia większych amputacji dzięki specjalnej tlenoterapii (hiperbaria tlenowa, z ang. „hyperbaric oxygen” – HBO). Niemniej jednak nie zastępują one konsekwentnego leczenia ran i zmniejszania ucisku.
Jeśli rana jest szczególnie poważna i nie chce się zagoić, może być konieczna amputacja części lub całej stopy. Niemniej jednak przed amputacją należy koniecznie zasięgnąć drugiej opinii innego wydziału lub innego centrum medycznego! Zgodnie z § 27b piątej księgi niemieckiego Kodeksu Socjalnego (SGB V) pacjenci posiadający ustawowe ubezpieczenie zdrowotne mają ustawowe prawo do uzyskania niezależnej, drugiej opinii lekarskiej.
Jeśli rana jest szczególnie poważna i nie chce się zagoić, może być konieczna amputacja części lub całej stopy. Niemniej jednak przed amputacją należy koniecznie zasięgnąć drugiej opinii innego wydziału lub innego centrum medycznego! Zgodnie z § 27b piątej księgi niemieckiego Kodeksu Socjalnego (SGB V) pacjenci posiadający ustawowe ubezpieczenie zdrowotne mają ustawowe prawo do uzyskania niezależnej, drugiej opinii lekarskiej.
Jeśli lekarz już podczas badania stwierdzi uszkodzenie stóp, nerwów lub naczyń krwionośnych, wówczas w gabinecie podologicznym przepisuje medyczną pielęgnację stóp. Obejmuje to leczenie skóry i paznokci w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia odcisków lub zapalenia.
Warto wiedzieć:
Medyczna pielęgnacja stóp u podologa różni się od kosmetycznej pielęgnacji stóp.
Około 2–10 na 100 osób z cukrzycą w Niemczech cierpi na zespół stopy cukrzycowej. W przeliczeniu oznacza to od 160 000 do 800 000 osób w Niemczech. Każdego roku aż u 480 000 osób z cukrzycą rozwija się zespół stopy cukrzycowej. Co 3–5. osoba chora na cukrzycę przynajmniej raz w życiu cierpi z powodu źle gojącej się rany na stopie.
Źródła:
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin: Diabetes - Schäden an den Füßen. (Letzter Abruf: 04.10.2022)
American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. In: Diabetes Care, 2019, 42: S1-S193
Arbeitsgemeinschaft Fuß der Deutschen Diabetes Gesellschaft: Podologische Therapie beim Diabetischen Fuß-Syndrom (DFS). 2018
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2019. Kirchheim Verlag, Mainz, 2019
Gemeinsamer Bundesausschuss: Beschluss über eine Änderung der Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren: Aufnahme des Eingriffs Amputationen beim Diabetischen Fußsyndrom in den Besonderen Teil sowie weitere Änderung im Allgemeinen Teil der Richtlinie. 2020
Gemeinsamer Bundesausschuss: Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Hyperbare Sauerstofftherapie bei diabetischem Fußsyndrom. 2017
Morbach, S. et al.: Diabetisches Fußsyndrom. In: Diabetologie, 2021, 16: S362-S372
Stan: 04.10.2022