W jaki sposób cukrzyca wpływa na płodność i ciążę?
Wsparcie naukowe: dr hab. Sandra Hummel
Obecnie kobiety z cukrzycą typu 1 lub 2 mogą bez problemu zajść w ciążę. Istnieją jednak pewne zagrożenia dla matki i dziecka. Na szczęście, można je znacznie ograniczyć dzięki dobremu planowaniu i optymalnej opiece specjalistów diabetologów i lekarzy przed ciążą i w jej trakcie.
Kobiety chore na cukrzycę, które chcą mieć dzieci, powinny w miarę możliwości kontrolować poziom glukozy we krwi przed zajściem w ciążę. Warto omówić kilka środków przygotowawczych z lekarzem prowadzącym. Konieczna może okazać się modyfikacja schematu leczenia cukrzycy. Należy przeprowadzić badanie pod kątem ewentualnych chorób wtórnych cukrzycy.
W czasie ciąży, kobiety chore na cukrzycę powinny zgłaszać się na ważne badania kontrolne i zwracać szczególną uwagę na poziom glukozy we krwi. Wahania hormonalne utrudniają jego prawidłowe zarządzanie.
Kobiety z cukrzycą typu 1 lub 2 powinny zaplanować poród w centrum perinatalnym. Kliniki te są wyposażone w sprzęt zapewniający kompleksową opiekę medyczną dla matki i dziecka.
Szczególnym przypadkiem jest cukrzyca ciężarnych. W przeciwieństwie do kobiet, które chorowały na cukrzycę przed zajściem w ciążę, choroba ta pojawia się po raz pierwszy w czasie ciąży. Zazwyczaj ustępuje po urodzeniu dziecka. W tym przypadku często sama zmiana diety może być wystarczająca, aby obniżyć poziom glukozy we krwi.
Zazwyczaj cukrzyca typu 1 lub 2 nie ma negatywnego wpływu na płodność u kobiet. Jeśli kobieta z cukrzycą ma problemy z zajściem w ciążę, często cierpi na dodatkowe schorzenie, takie jak zespół policystycznych jajników (PCOS). To zaburzenie hormonalne zakłóca kobiecy cykl i może prowadzić do niepłodności.
Jeśli u kobiet z cukrzycą typu 1 występują zaburzenia cyklu, często wraca on do normy po zastosowaniu zintensyfikowanej insulinoterapii, która polega na przyjmowaniu zastrzyków z insuliny krótko- i długodziałającej.
Jeśli PCOS towarzyszy cukrzyca typu 2 i nadwaga, już sama redukcja masy ciała może mieć pozytywne skutki. Po osiągnięciu prawidłowej wagi metabolizm i cykl często wracają do normy.
Niewykryta cukrzyca typu 2 (stan przedcukrzycowy) w początkowym stadium może być przyczyną niepłodności u mężczyzn. Chociaż nie są odczuwalne żadne objawy, poziom glukozy we krwi jest podwyższony. Na tym etapie uszkodzone mogą być już nerwy i naczynia krwionośne, co może spowodować obniżenie potencji. Można temu przeciwdziałać poprzez zdrowy tryb życia, np. zbilansowaną dietę i wystarczającą ilość ruchu.
Więcej o dysfunkcjach seksualnych można dowiedzieć się tutaj!
Kobiety z cukrzycą typu 1 lub 2 powinny skontaktować się ze swoim diabetologiem, jeśli zdecydują się na dziecko. Jeśli poziom glukozy we krwi nie zostanie optymalnie wyregulowany, wzrasta ryzyko wystąpienia wad rozwojowych u nienarodzonego dziecka. Dlatego, w przypadku cukrzycy, przed zajściem w ciążę należy dokładniej zbadać niektóre parametry, takie jak:
- długoterminowa wartość stężenia glukozy we krwi (wartość HbA1c)
- ciśnienie krwi
- poziom lipidów we krwi
- poziom TSH, w celu wykluczenia nadczynności lub niedoczynności tarczycy.
Na 3 miesiące przed poczęciem, długoterminowa wartość stężenia glukozy we krwi powinna wynosić poniżej 7% (53 mmol/mol), a najlepiej poniżej 6,5% (47,5 mmol/mol).
Przed zajściem w ciążę, kobiety chore na cukrzycę powinny być również badane pod kątem istniejących następstw tej choroby, które mogą występować np. w nerkach lub w siatkówce oka. Zwykle w ostatnim trymestrze ciąży pogarsza się tak zwana retinopatia cukrzycowa i musi być leczona. Należy również zbadać czynność nerek. Ważne jest również optymalne wyrównanie poziomu cukru we krwi.
Wszystkim kobietom (również niechorującym na cukrzycę), które chcą zajść w ciążę, towarzystwa zawodowe zalecają przyjmowanie tabletek z jodem i kwasem foliowym jeszcze przed poczęciem dziecka. Należy zacząć na co najmniej 4 tygodnie przed zajściem w ciążę i kontynuować do końca 12. tygodnia ciąży, przyjmując codziennie od 0,4 do 0,8 mg kwasu foliowego.
Ponadto, zaleca się profilaktykę jodową z użyciem co najmniej 200 mikrogramów jodku dziennie, informowanie o pokarmach bogatych w jod oraz stosowanie jodowanej soli kuchennej. Celem jest dostarczenie nienarodzonemu dziecku wystarczającej ilości jodu oraz zapobieganie powikłaniom tarczycowym.
Dla prawidłowego przebiegu ciąży i zdrowia nienarodzonego dziecka należy za wszelką cenę rzucić palenie tytoniu.
W przypadku niechcianej ciąży kobiety z cukrzycą powinny jak najszybciej zgłosić się do lekarza.
Warto wiedzieć:
Przed zajściem w ciążę, konieczna może okazać się modyfikacja schematu leczenia cukrzycy. Dla kobiet z cukrzycą typu 1 może to oznaczać, że lekarz zaleci zmianę preparatu insulinowego na inny. W przypadku kobiet chorujących na cukrzycę typu 2 lekarze zalecają przejście na insulinoterapię.
Podobnie jak w przypadku wszystkich innych leków, podczas przyjmowania insuliny w ciąży zaleca się ostrożność. Dostępnych jest również zbyt mało danych na temat tego, czy wiele leków obniżających poziom cukru we krwi jest bezpiecznych dla nienarodzonego dziecka. Z tego względu, lekarze prowadzący pacjentkę zalecają przejście na insulinoterapię (insulinę ludzką) jeszcze przed planowaną ciążą. Stosuje się zintensyfikowaną insulinoterapię lub pompę insulinową. W niektórych przypadkach wystarczy jednak prawidłowa kontrola poziomu cukru we krwi poprzez zmianę stylu życia, z dużą ilością ruchu i zdrową dietą.
Dawkowanie insuliny nie zawsze jest łatwe. Ponadto, zmiana często wiążę się z niepewnością. Dlatego też, kobiety z cukrzycą typu 2 powinny wziąć udział w szkoleniu, aby nauczyć się, jak podawać sobie insulinę i jak mierzyć poziom cukru we krwi. Na takim szkoleniu uczą się również, jak używać pena insulinowego lub pompy insulinowej. Koszty szkolenia z reguły pokrywa ubezpieczenie zdrowotne.
Kobiety chorujące na cukrzycę typu 1 lub 2 powinny dążyć do osiągnięcia następujących poziomów glukozy we krwi podczas ciąży:
- Przed jedzeniem: 65–95 mg/dl (3,6–5,3 mmol/l)
- 1 godzinę po jedzeniu: mniej niż 140 mg/dl (mniej niż 7,8 mmol/l)
- 2 godziny po jedzeniu: mniej niż 120 mg/dl (mniej niż 6,7 mmol/l)
- Przed snem (ok. godz. 22:00–23:00): 90–120 mg/dl (5,0–6,7 mmol/l)
- W nocy (ok. godz. 2:00–4:00): powyżej 65 mg/dl (powyżej 3,6 mmol/l)
Przyszłej mamie zaleca się mierzenie poziomu cukru we krwi łącznie 6 razy dziennie (1 raz przed każdym posiłkiem i 1 godzinę po posiłku). Średnia wartość powinna wynosić 90–110 mg/dl (od 5,0 mmol/l do 6,1 mmol/l). Samodzielne monitorowanie stężenia glukozy we krwi powinno odbywać się za pomocą bezpiecznego i niezawodnego glukometru.
Pod wpływem hormonów ciążowych, zapotrzebowanie na cukier we krwi, a tym samym na insulinę, zmienia się w trakcie ciąży aż do porodu. W pierwszym trymestrze ciąży zapotrzebowanie na insulinę spada. Ciężarna musi początkowo wstrzykiwać mniejszą ilość insuliny, aby uniknąć hipoglikemii. Następnie, od drugiego trymestru, zapotrzebowanie na insulinę gwałtownie wzrasta, aby znów drastycznie spaść wraz z porodem.
W pierwszym trymestrze ciąży istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia hipoglikemii (niskiego poziomu cukru we krwi), zwłaszcza w nocy. Aby oszacować ryzyko wystąpienia nocnej hipoglikemii, poziom cukru we krwi można zmierzyć około godziny 23.00: jeśli wynik jest niższy niż 110 mg/dl (mniej niż 6,1 mmol/l), ryzyko to wzrasta. Diabetolog prowadzący leczenie pacjentki musi ostrożnie dostosować dawkę insuliny. Kobiety w ciąży chorujące na cukrzycę powinny zawsze poinformować swoje otoczenie i partnera o tym, co należy zrobić w przypadku ciężkiej hipoglikemii.
Kwasica ketonowa (nadmierne zakwaszenie krwi spowodowane niedoborem insuliny) w ciąży powikłanej cukrzycą jest sytuacją nadzwyczajną. Przyszła mama powinna ustalić ze swoim diabetologiem, przy jakim poziomie cukru powinna mierzyć nie tylko poziom glukozy we krwi, ale także acetonu w moczu. Wówczas obowiązują odpowiednie zasady postępowania.
Jakie ważne badania należy wykonać?
Aby zapewnić właściwą opiekę medyczną ciężarnych pacjentek z cukrzycą typu 1 lub 2, należy wykonać m.in. następujące badania profilaktyczne.
- Wytyczne dotyczące macierzyństwa przewidują 3 badania ultrasonograficzne, które mogą być uzupełnione o badania dodatkowe: od 8. do 12., od 11. do 14. i od 28. do 32. tygodnia ciąży. Od 24. tygodnia ciąży, kontrolne badania ultrasonograficzne są planowane co 2–4 tygodnie, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, nawet częściej.
- Między 19. a 22. tygodniem ciąży możliwe jest szczegółowe badanie ultrasonograficzne narządów płodu.
- Długoterminową wartość stężenia glukozy we krwi (wartość HbA1c) należy oznaczać co 4–6 tygodni.
- Przed ciążą, na początku ciąży, a następnie co 3 miesiące aż do porodu zaleca się badanie okulistyczne pod kątem uszkodzenia siatkówki (retinopatii cukrzycowej). W przypadku już zdiagnozowanej retinopatii lub pojawienia się nowej choroby okulista zleca indywidualne badania kontrolne.
- Po 20. tygodniu ciąży lub wcześniej, w zależności od objawów lub oznak choroby, regularnie kontrolowane powinno być ciśnienie krwi. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia wzrasta, jeśli cukrzyca występuje już od jakiegoś czasu. Należy również monitorować wydalanie białka z moczem.
- Kontrole poziomu TSH są wymagane co 4–6 tygodni.
- Przed porodem zalecane jest oszacowanie masy urodzeniowej dziecka.
Jeśli podczas ciąży poziom cukru we krwi jest zbyt wysoki, dziecko może urodzić się zbyt duże i zbyt ciężkie (waga urodzeniowa powyżej 4500 gramów). Może to prowadzić do komplikacji przy porodzie lub do porodu przez cesarskie cięcie.
Choroby wtórne związane z cukrzycą, np. oczu, nerek lub nerwów, w czasie ciąży mogą się zaostrzyć i dlatego muszą być odpowiednio wcześnie leczone.
Nadciśnienie może rozwinąć się na późniejszym etapie ciąży. W takim przypadku ciśnienie krwi może być również sprawdzane codziennie samodzielnie.
Ciężarne kobiety chore na cukrzycę są bardziej narażone na infekcje narządów płciowych i układu moczowego, które mogą prowadzić do przedwczesnego porodu. Dlatego zaleca się regularne kontrole.
Najpoważniejszym stanem jest stan przedrzucawkowy, zwany również gestozą lub zatruciem ciążowym. Charakteryzuje się wysokim ciśnieniem krwi (nadciśnieniem tętniczym) i zwiększonym wydalaniem białka z moczem (proteinurią). Rzucawka, najcięższa postać gestozy, jest bardzo poważną sytuacją nadzwyczajną, która wymaga natychmiastowego leczenia w szpitalu.
Warto wiedzieć:
Zwłaszcza u kobiet z cukrzycą typu 1, hipoglikemia może wystąpić w pierwszym trymestrze ciąży, szczególnie w nocy. W związku z tym, konieczna może być okresowa zmiana lub odpowiednia modyfikacja schematu leczenia. W późniejszym okresie ciąży, poziom cukru we krwi staje się bardziej stabilny i ryzyko to ponownie maleje.
Jakie są zagrożenia dla dziecka?
Podczas pierwszego trymestru ciąży rozwijają się narządy wewnętrzne dziecka. Jeśli poziom glukozy we krwi nie zostanie optymalnie wyregulowany przed ciążą i w jej trakcie, może dojść do wad rozwojowych, w szczególności serca, układu nerwowego i płuc. Możliwe są również poronienia i przedwczesne porody. Ryzyko przedwczesnego porodu (poród przed 37. tygodniem ciąży) jest średnio prawie 5 razy większe u matek chorych na cukrzycę. Ryzyko to można jednak znacznie ograniczyć dzięki ukierunkowanemu poradnictwu, kontroli metabolicznej i samokontroli poziomu glukozy we krwi.
Inne typowe powikłania to hipoglikemia, żółtaczka (hiperbilirubinemia) lub zaburzenia oddychania.
Warto wiedzieć:
U około 5% dzieci matek (lub ojców) chorych na cukrzycę typu 1 w późniejszym okresie również rozwija się cukrzyca, ponieważ choroba ta ma częściowo podłoże genetyczne. Jeśli oboje rodziców lub jedno z rodziców i rodzeństwo chorują na cukrzycę typu 1, ryzyko to wzrasta jeszcze bardziej.
Przyszłym matkom chorym na cukrzycę zaleca się poród w tzw. centrum perinatalnym (z co najmniej 2. stopniem referencyjności). Szpitale te specjalizują się w ciążach wysokiego ryzyka i przedwczesnych porodach oraz posiadają klinikę pediatryczną z oddziałem intensywnej terapii noworodków. Dzięki temu, w nagłych przypadkach noworodki mogą być szybko leczone na miejscu. Przykładem może być tu dożylne podanie glukozy w przypadku hipoglikemii u noworodka.
Na początku porodu poziom glukozy u matki powinien wynosić od 80 do 130 mg/dl (od 4,4 do 7,2 mmol/l). Hipoglikemia u matki może prowadzić do zmniejszenia tempa porodu. Poziom glukozy we krwi powinien być sprawdzany co 1–2 godziny podczas porodu i, w razie potrzeby, korygowany. Podczas porodu podawana jest tylko insulina krótkodziałająca.
Jeśli skurcze wystąpią na tyle wcześnie, że konieczne jest leczenie hamujące czynność skurczową macicy, należy również ściśle monitorować poziom glukozy we krwi. Niektóre leki mogą niekorzystnie wpływać na metabolizm.
Warto wiedzieć:
Poród w przypadku wszystkich kobiet w ciąży z cukrzycą typu 1 lub typu 2 (stosującym insulinoterapię) powinien być planowany w centrum perinatalnym.
Co się dzieje po porodzie?
Po porodzie matka i dziecko muszą być pod ścisłą kontrolą. W tym czasie zapotrzebowanie matki na insulinę gwałtownie spada, co zwiększa ryzyko hipoglikemii. Konieczne jest indywidualne dostosowanie zapotrzebowania na insulinę. Wskazówką jest tutaj zapotrzebowanie sprzed okresu ciąży. Cukier we krwi powinien być sprawdzany co 4–6 godzin, również w nocy.
Kiedy rozpoczyna się produkcja mleka, zapotrzebowanie na insulinę często jeszcze bardziej spada i musi być odpowiednio dostosowane. Należy również zadbać o odpowiednie spożycie węglowodanów w ciągu dnia, aby uniknąć nocnej hipoglikemii w trakcie karmienia piersią lub po jego zakończeniu.
Dzieci matek chorych na cukrzycę powinny być karmione piersią i szczepione tak, jak inne dzieci. Karmienie piersią zmniejsza ryzyko wystąpienia otyłości lub cukrzycy typu 2 u dzieci w późniejszym okresie życia. W rzeczywistości jednak matki chore na cukrzycę karmią piersią znacznie rzadziej i krócej niż matki zdrowe. W jednym z badań wykazano, że matki z cukrzycą lepiej radziły sobie z karmieniem piersią, jeśli przed porodem uczestniczyły w kursie przygotowującym do karmienia piersią.
Warto wiedzieć:
Kobiety karmiące piersią z cukrzycą typu 2 nie powinny przyjmować leków obniżających poziom cukru we krwi. Jeśli wartości glukozy we krwi nie można poprawić poprzez zmianę diety, stosuje się insulinę.
O ile to możliwe, noworodek powinien być karmiony piersią już 30 minut po urodzeniu, a następnie co 2–3 godziny. Wykazano, że stabilizuje to poziom cukru we krwi noworodka i zapobiega hipoglikemii.
Aby zapobiec temu najczęstszemu powikłaniu u niemowląt matek chorych na cukrzycę, poziom cukru we krwi monitoruje się również u niemowlęcia w miarę jego rozwoju. Pierwszy pomiar wykonuje się 1–2 godziny po porodzie. Ważne jest również, aby zwracać uwagę na możliwe objawy hipoglikemii.
Źródła:
Boeri, L. et al.: Undiagnosed prediabetes is highly prevalent in primary infertile men - results from a cross-sectional study. In: BJU Int, 2019, 123: 1070-1077
Deutsche Diabetes Gesellschaft: Diabetes und Schwangerschaft. Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft. Langfassung. 2. Auflage. 2014
Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin et al.: Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter. Langfassung. 2. Auflage. 2017
Kleinwechter, H. et al.: Diabetes und Schwangerschaft. In: Diabetologie, 2017, 12: S233-S241
Kleinwechter, H. et al.: Diabetes und Schwangerschaft: Patientenversion der Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft. 2008
Stan: 03.11.2019