Ciągły tkankowy pomiar glukozy (CGM)
Wsparcie naukowe: Andreas Vosseler M.A.
Częste badania poziomu cukru we krwi mogą być bolesne i uciążliwe. Ponadto, pomiar stężenia glukozy we krwi stanowi jedynie obraz aktualnego poziomu cukru we krwi. W rezultacie, wiele wahań poziomu cukru we krwi, w tym hiperglikemia i hipoglikemia, pozostaje niewykrytych.
Aby mieć przebieg glukozy pod lepszą kontrolą i móc w porę przeciwdziałać wzrostowi i spadkowi cukru, powstały nowe systemy pomiarowe do ciągłego pomiaru glukozy lub w skrócie CGM (z ang. „Continuous Glucose Monitoring”).
Systemy CGM mierzą poziom cukru w podskórnej tkance tłuszczowej i mają za zadanie pomóc w poprawie kontroli insulinoterapii. Ułatwiają one zarządzanie cukrzycą, zwłaszcza osobom, które często muszą mierzyć poziom glukozy i dostosowywać dawkę przyjmowanej insuliny, a także zwykle pomagają w usprawnieniu terapii cukrzycy. Indywidualnie regulowane funkcje alarmowe umożliwiają wczesne wykrywanie hipoglikemii i hiperglikemii.
W ciągłym pomiarze glukozy rozróżnia się dwa różne systemy: CGM w czasie rzeczywistym, w skrócie rtCGM, oraz tzw. „Intermittent Scanning Continuous Glucose Monitoring”, w skrócie iscCGM. W przeciwieństwie do rtCGM, aktualna wartość glukozy jest wyświetlana za pomocą iscCGM tylko wtedy, gdy użytkownik aktywnie wywoła tę wartość. Innym określeniem dla iscCGM jest FGM (z ang. „Flash Glucose Monitoring”).
Warto wiedzieć:
rtCGM jest skrótem od „real-time Continuous Glucose Monitoring”.
iscCGM to skrót od „Intermittent Scanning Continuous Glucose Monitoring”. Alternatywnie stosuje się również termin FGM („Flash Glucose Monitoring”) – oba terminy oznaczają to samo.
Co oznacza CGM?
Systemy ciągłego monitorowania glukozy, które sprawdzają poziom glukozy co kilka minut, nazywane są urządzeniami CGM. Należy jednak zauważyć, iż systemy CGM nie mierzą poziomu glukozy we krwi, ale w tłuszczu podskórnym. Oznacza to, że określany jest „cukier tkankowy”, a nie bezpośrednio poziom cukru we krwi. Jeśli chodzi o wynik pomiaru, to należy wziąć pod uwagę, że wartość cukru w tkankach może być opóźniona w stosunku do aktualnej wartości cukru we krwi o około 10 minut. Odchylenia mogą wystąpić zwłaszcza przy gwałtownych zmianach poziomu cukru we krwi, np. po jedzeniu lub wysiłku fizycznym. W sytuacji stabilnego poziomu glukozy we krwi obie wartości są porównywalne.
Jak działa rtCGM?
Systemy rtCGM składają się z trzech komponentów: czujnika, nadajnika (zwanego również transmiterem) i odbiornika. W zależności od produktu, czujnik jest mocowany na brzuchu lub na ramieniu. Do niego podłączona jest nić pomiarowa, która wprowadzana jest pod skórę, do podskórnej tkanki tłuszczowej za pomocą przyrządu pomocniczego. Tutaj nić czujnika mierzy zawartość cukru w płynie tkankowym co około 5 minut.
Czujnik można nosić również podczas kąpieli, prysznica lub pływania. W zależności od systemu, wymiana czujnika jest konieczna co 6–14 dni i przeprowadza ją sam użytkownik. Istnieje również system, w którym czujnik jest umieszczany pod skórą na ramieniu przez przeszkolonych pracowników medycznych. Powyżej na skórze umieszczony jest nadajnik, który bezprzewodowo przekazuje wartości glukozy do urządzenia odbiorczego. Dzięki temu systemowi czujnik może pozostawać pod skórą nawet przez 6 miesięcy. Wymiana jest również przeprowadzana przez przeszkolonych specjalistów.
W pozostałych systemach rtCGM, nadajnik jest przymocowany bezpośrednio do czujnika. Urządzenie odbiorcze to np. małe, przenośne urządzenie odbiorcze bądź smartfon, smartwatch lub tablet, który wyświetla i przechowuje zmierzone wartości glukozy za pomocą aplikacji. Pompa insulinowa może również służyć jako urządzenie odbiorcze.
Aktualny poziom glukozy może być w każdej chwili odczytany na wyświetlaczu odbiornika. Oprócz wartości rzeczywistej na wyświetlaczu pojawiają się również strzałki trendu. Te strzałki trendu pokazują, czy poziom glukozy aktualnie rośnie, spada czy jest stabilny.
W przypadku ryzyka wystąpienia hiperglikemii lub hipoglikemii odbiornik uruchamia alarm akustyczny lub wibracyjny, dzięki czemu można odpowiednio wcześnie podjąć środki zaradcze i zapobiec np. ciężkiej hipoglikemii.
Wartości pomiarowe zapisane w ciągu dnia i nocy mogą być analizowane elektronicznie. W ten sposób użytkownicy mogą uzyskać długoterminowy przegląd przebiegu swojego poziomu glukozy.
Jak działa iscCGM?
Systemy iscCGM składają się z czujnika i czytnika lub aplikacji. Czujnik jest zwykle przymocowany do tylnej części ramienia. Podobnie jak w przypadku rtCGM, nić pomiarowa sięga do tłuszczu podskórnego w celu ciągłego pomiaru zawartości glukozy. Podczas prysznica, kąpieli lub pływania czujnik można pozostawić na skórze. Czujnik pozostaje na skórze w tym samym miejscu przez czas do 14 dni.
W przeciwieństwie do systemów rtCGM, w przypadku iscCGM poziomy glukozy nie są automatycznie wysyłane do urządzenia odbiorczego. Zamiast tego użytkownik musi odczytać poziom glukozy na czujniku poprzez zeskanowanie go za pomocą czytnika lub smartfonu. W tym celu czytnik lub smartfon jest przesuwany nad czujnikiem. Działa to również przez grubsze ubrania.
Urządzenia iscCGM zapisują zmierzone wartości tylko przez okres 8 godzin jako krzywą historii na czujniku. Aby uzyskać pełny obraz całodziennego przebiegu poziomu glukozy, wartości glukozy muszą być pobierane z czujnika za pomocą czytnika przynajmniej co 8 godzin. Podobnie jak w przypadku systemów rtCGM, strzałki trendu w systemach iscCGM wskazują kierunek, w którym aktualnie rozwija się poziom glukozy, tzn. czy rośnie, maleje czy jest stabilny.
Podobnie jak w przypadku urządzeń rtCGM, urządzenie iscCGM posiada również funkcje alarmowe w przypadku ryzyka wystąpienia hiperglikemii lub hipoglikemii. W przypadku alarmu użytkownik nadal musi wykonać skanowanie czujnika, aby zobaczyć na urządzeniu odczytującym aktualny poziom glukozy.
Podczas korzystania z systemów CGM zmniejsza się liczba pomiarów poziomu cukru we krwi dokonywanych za pomocą glukometru. Niemniej jednak użytkownicy nie są całkowicie pozbawieni tej konwencjonalnej metody pomiaru cukru we krwi. Na przykład, codzienny pomiar poziomu cukru we krwi może być przydatny do oceny zależnych od czujnika różnic w pomiarach cukru z tkanek do krwi. Konwencjonalne pomiary poziomu glukozy we krwi są również wymagane w przypadku podejrzenia hipoglikemii, utrzymującego się wysokiego poziomu glukozy oraz w niektórych szczególnych sytuacjach. Niektóre urządzenia rtCGM wymagają również co najmniej dwóch pomiarów poziomu cukru we krwi dziennie przy użyciu nakłuwacza i pasków testowych w celu kalibracji systemu.
W przypadku iscCGM nie jest możliwa regularna kalibracja. Niemniej jednak po założeniu czujnika w fazie adaptacji należy sprawdzać poziom cukru we krwi za pomocą nakłuwacza i pasków testowych. W ten sposób można upewnić się, że wartości cukru mierzone we krwi rzeczywiście odpowiadają wartościom pomiaru iscCGM. Dogodnie, glukometr jest już zintegrowany z czytnikiem iscCGM.
W przypadku korzystania z systemów rtCGM lub iscCGM generalnie zaleca się noszenie przy sobie również konwencjonalnego systemu monitorowania poziomu cukru we krwi (glukometr, nakłuwacz, paski testowe). Pozwala to na określenie poziomu glukozy nawet w przypadku awarii systemu rtCGM lub iscCGM.
Warto wiedzieć:
Również systemy rtCGM lub iscCGM mogą zawieść. Dlatego zaleca się noszenie przy sobie również konwencjonalnego systemu monitorowania poziomu cukru we krwi (glukometr, nakłuwacz, paski testowe).
Przed złożeniem wniosku o przyznanie systemu ciągłego monitorowania glukozy w kasie chorych warto zapoznać się z dostępnymi systemami CGM i uzyskać poradę na temat ich ewentualnych zalet i wad. Ponadto, istnieją specjalne programy szkoleniowe dla użytkowników systemów rtCGM lub iscCGM:
Niezależny od producenta program szkoleniowy dla systemów rtCGM nosi nazwę SPECTRUM.
FLASH jest zależnym od producenta programem szkoleniowym dla systemu iscCGM, który jest uznawany przez Niemieckie Towarzystwo Diabetologiczne (DDG).
Od 2016 r. systemy rtCGM z funkcją alarmu zostały włączone jako pomoc do katalogu świadczeń w ustawowych kasach chorych. W lipcu 2019 roku do listy świadczeń został dodany również system iscCGM FreeStyle Libre 2.
Nie oznacza to jednak automatycznie, że ustawowe ubezpieczenie zdrowotne (GKV) w każdym przypadku pokryje koszty systemów: GKV nie jest zobowiązane do ponoszenia kosztów. Jeśli lekarz prowadzący wystawił receptę na środek pomocniczy, wniosek o pokrycie kosztów musi być złożony wspólnie przez pacjenta i lekarza. Kasa chorych rozpatruje wniosek, a następnie podejmuje decyzję.
Warto wiedzieć:
O pokrycie kosztów można wystąpić do ustawowej kasy chorych. Nie ma jednak obowiązku ponoszenia kosztów.
Prywatne ubezpieczenie zdrowotne (PKV) musi zapewnić tylko takie świadczenia, jakie zostały uzgodnione w umowie ubezpieczeniowej. Jeśli obejmuje ona otwartą listę środków pomocniczych lub jeśli systemy rtCGM są wyraźnie uwzględnione, prywatne ubezpieczenie zdrowotne jest zobowiązane do refundacji takich systemów, jeśli są one niezbędne z medycznego punktu widzenia.
Koszty systemów rtCGM lub systemów iscCGM z funkcją alarmową pokrywane są przez ustawowe kasy chorych na wniosek, jeżeli jest to konieczne z medycznego punktu widzenia.
W celu pokrycia kosztów pacjent musi spełnić następujące wymagania:
- Występuje diabetes mellitus.
- Chory wymaga zintensyfikowanego leczenia insuliną.
- Chory brał już udział w szkoleniu dotyczącym zintensyfikowanej insulinoterapii.
Do leczenia kwalifikują się głównie pacjenci, w przypadku których:
- cele terapii w zakresie kontroli metabolicznej nie zostały osiągnięte pomimo maksymalnych wysiłków;
- w przeszłości wystąpiła ciężka hipoglikemia i (lub) zaburzenia świadomości na skutek hipoglikemii;
- planowana jest ciąża lub pomimo leczenia istnieje ciąża z niedostateczną kontrolą metaboliczną;
- do osiągnięcia żądanej kontroli metabolicznej konieczne jest wykonanie więcej niż 10 pomiarów poziomu cukru we krwi na dobę.
Warto wiedzieć:
Dzienniczek cukrzycowy pomaga w podjęciu decyzji o konieczności zastosowania systemu rtCGM lub iscCGM.
Wypełnioną receptę na środki pomocnicze oraz wniosek o refundację składa się we właściwej kasie chorych lub u diabetologa.
PORADA: Pacjent może również załączyć do wniosku dzienniczek cukrzycowy oraz osobiste stanowisko uzasadniające taką potrzebę. Wskazana jest również konsultacja z diabetologiem.
| rtCGM | iscCGM |
Automatyczne wyświetlanie poziomu glukozy | tak | nie (wartości muszą być wyszukiwane indywidualnie) |
Konieczna kalibracja | tak / nie§ | nie |
Funkcja alarmu ostrzegającego o hipoglikemii | tak | tak* |
Pomiar poziomu cukru we krwi za pomocą nakłuwacza i pasków testowych | co najmniej 2 razy dziennie do kalibracji / sporadycznie§ | sporadycznie (np. raz dziennie) |
Częstotliwość wymiany czujnika | w zależności od systemu, co 6 dni do 6 miesięcy | co 14 dni |
Przejęcie kosztów przez GKV | tak, jeżeli wniosek o przejęcie kosztów został zatwierdzony | tak, jeżeli wniosek o przejęcie kosztów został zatwierdzony |
§ Dla modelu rtCGM z kalibracją fabryczną * Pierwsza generacja systemów iscCGM bez funkcji alarmu | ||
Źródła:
Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie der Deutschen Diabetes Gesellschaft: Aktualisierte Empfehlung – Praktische Hinweise zum Ersatz von Blutglukosemessungen durch Messungen mit rtCGM oder FGM. (Letzter Abruf: 02.04.2020)
Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie der Deutschen Diabetes Gesellschaft: Gewebezuckermessung (CGM). (Letzter Abruf: 02.04.2020)
Bundesverband Medizintechnologie e. V.: Sensor-basierte Glukosemessung bewährt sich im Alltag. 2019 (Letzter Abruf: 02.04.2020)
Bundesverband Medizintechnologie e. V.: CGM und FGM – die Alternativen zur Blutzuckermessung. 2015 (Letzter Abruf: 02.04.2020)
Deutsche Diabetes Gesellschaft: Schulungsprogramme. (Letzter Abruf: 21.08.2020)
Deutsche Diabetes-Hilfe – Menschen mit Diabetes (DDH-M) e. V.: Wie kann ich ein CGM beantragen? Kostenerstattung durch die Krankenkassen. (Letzter Abruf: 02.04.2020)
Gemeinsamer Bundesausschuss: Beschluss über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) zur Therapiesteuerung bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus. 2016
Gemeinsamer Bundesausschuss: Kontinuierliche Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten künftig GKV-Leistung für insulinpflichtige Diabetiker. 216 (Letzter Abruf: 02.04.2020)
Heinemann, L. et al.: Glukosemessung und -kontrolle bei Patienten mit Typ-1-oder Typ-2-Diabetes. In: Diabetologie, 2019, 14: S119-S141
Meißner, T.: Diabetes – Die Zukunft gehört der sensorischen Zuckermessung. In: ÄrzteZeitung, 2018 (Letzter Abruf: 02.04.2020)
Spitzenverband Bund der Krankenkassen: Hilfsmittelverzeichnis. (Letzter Abruf: 02.04.2020)
Stan: 23.04.2020