Insulinoterapia w cukrzycy

Na szkoleniach dla diabetyków pacjenci uczą się, jak samodzielnie prowadzić insulinoterapię w życiu codziennym. Terapia i jej dostosowanie powinny być przeprowadzane w ścisłej konsultacji z lekarzem.

Celem leczenia insuliną jest obniżenie poziomu cukru we krwi, a tym samym zapobieganie wtórnym powikłaniom cukrzycy. Jeśli poziom cukru we krwi jest stale podwyższony, może dojść do uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów. Leki obniżające poziom cukru we krwi mają na celu zapobieganie lub opóźnianie tych negatywnych skutków w jak największym stopniu.

• U zdrowej osoby trzustka zawsze wydziela więcej insuliny do krwi za każdym razem, gdy poziom cukru we krwi wzrasta po posiłku.  Wzrost insuliny po jedzeniu spowodowany jest głównie spożyciem węglowodanów.
• Ponadto, istnieje podstawowa produkcja insuliny, która reguluje różne procesy metabolizmu cukrów i tłuszczów.
• Zapotrzebowanie na insulinę może ulec zmianie w pewnych sytuacjach życiowych, na przykład podczas ciąży i karmienia piersią. Wpływ na metabolizm mogą mieć również infekcje, inne choroby współistniejące lub zabiegi operacyjne.
• Zapotrzebowanie na insulinę jest zazwyczaj największe rano i różni się znacznie w zależności od osoby. Wiele innych czynników, np. stres, własne hormony organizmu czy aktywność fizyczna, także oddziałuje na zapotrzebowanie na insulinę. Inne składniki odżywcze, takie jak tłuszcze czy białka, również wpływają na uwalnianie insuliny.

Dzięki nowoczesnym preparatom insuliny można odtworzyć naturalne procesy wydzielania insuliny. Obecnie umożliwiają one skuteczną insulinoterapię przy niewielkich efektach ubocznych.

Insulinoterapia powinna być połączona z regularną samokontrolą stężenia glukozy we krwi.  Pomagają one dostosować dawkę insuliny do okoliczności i odpowiednio wcześnie przeciwdziałać hipoglikemii lub hiperglikemii.

Insulina to białko (proteina). Insuliny ludzkie odpowiadają strukturze chemicznej naturalnej insuliny ludzkiej, stąd ich nazwa. Są one produkowane biotechnologicznie z wykorzystaniem bakterii lub drożdży. Analogi insuliny (lub insuliny analogowe) są również produkowane biotechnologicznie. W porównaniu z naturalną insuliną ludzką, struktura molekularna białka jest jednak nieco zmieniona, np. poprzez zastąpienie lub dodanie poszczególnych bloków budulcowych (aminokwasów) w niektórych pozycjach. Dzięki tym modyfikacjom można wpływać na początek i czas trwania efektu insulinowego.

Insuliny długodziałające są również nazywane insulinami bazowymi, insulinami pośrednimi lub insulinami opóźniającymi. Ich działanie jest opóźnione, ale dłuższe. Długodziałające insuliny ludzkie znane są jako insuliny ludzkie z dodatkiem opóźniającym, do których zalicza się insulinę NPH (neutral protamine Hagedorn).  Insuliny ludzkie o opóźnionym uwalnianiu zaczynają działać od około 1 do 2 godzin po podaniu podskórnym. Czas działania jest opóźniony i waha się od 8 do maksymalnie 14 godzin, w zależności od dawki. Istnieją również długodziałające analogi insuliny z substancjami czynnymi, takimi jak degludec, detemir i glargine. Początek działania długodziałających analogów insuliny następuje po około 1 do 2 godzin od wstrzyknięcia. Czas działania wynosi ponad 19 godzin, czasami nawet ponad 42 godziny.

Insuliny krótkodziałające są również nazywane insulinami bolusowymi lub insulinami posiłkowymi. Działają szybko, ale krótko. Krótkodziałające insuliny ludzkie są również nazywane insulinami normalnymi. Zaczynają działać po około 30 minutach, a czas działania wynosi od około 5 do 8 godzin po wstrzyknięciu.

Istnieją również krótkodziałające analogi insuliny z takimi substancjami czynnymi, jak aspart/niacynamid-aspart, glulizyna i lispro. Zaczynają działać po około 5–15 minutach od wstrzyknięcia, a ich działanie utrzymuje się przez około 3–5 godzin.

Ponieważ zapotrzebowanie na insulinę różni się w zależności od osoby, insulinoterapia jest zawsze dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta. Początek i czas działania insuliny także różnią się u poszczególnych osób. Obecnie powszechnie stosuje się różne formy insulinoterapii.

Istnieją formy terapii z 2 iniekcjami dziennie (konwencjonalna insulinoterapia) lub z wielokrotnymi codziennymi iniekcjami (zintensyfikowana insulinoterapia). Różnica między tymi dwoma formami leczenia polega na wyborze rodzaju insuliny oraz częstości i dawce jej podawania.

Osoby chore na cukrzycę powinny w porozumieniu z lekarzem decydować o wyborze formy insulinoterapii, biorąc pod uwagę swoje indywidualne cechy i sytuację życiową. W przypadku cukrzycy typu 1 wykazano, że intensyfikacja insulinoterapii jest lepsza niż konwencjonalna insulinoterapia.

Konwencjonalną insulinoterapię (CT) stosuje się najczęściej w przypadku cukrzycy typu 2. Może to być również rozwiązanie w sytuacji, gdy opiekunowie lub krewni osoby chorej muszą przejąć insulinoterapię, a pożądany jest możliwie najprostszy schemat leczenia.

• Osoby stosujące konwencjonalne leczenie insuliną wstrzykują stałą dawkę insuliny 2 razy dziennie o stałych porach. Zazwyczaj stosuje się w nich stałą mieszankę insulin długo- i krótkodziałających.
• Efekt insuliny utrzymuje się przez cały dzień. Dlatego ważne jest, aby regularnie spożywać w ciągu dnia posiłki, które zawierają określoną ilość węglowodanów. Ćwiczenia fizyczne są równoważone przez dodatkowe posiłki.
• Dla osób o bardzo regularnym rytmie dnia odpowiednia może być konwencjonalna insulinoterapia.
• Niemniej jednak konwencjonalna insulinoterapia zwiększa ryzyko hipoglikemii.

Terapia ta osiąga swoje granice, gdy posiłki i codzienne czynności nie zawsze przebiegają zgodnie z ustalonym rytmem.

Osoby otrzymujące konwencjonalną insulinoterapię muszą dostosować spożycie pokarmów do ilości wstrzykiwanej insuliny.  W przeciwnym razie może u nich wystąpić hipoglikemia lub hiperglikemia.

Oznacza to, że muszą one spożywać ustaloną ilość węglowodanów o określonej porze. W przypadku konwencjonalnego leczenia insuliną schemat żywieniowy jest więc stosunkowo rygorystyczny.

Posiłki można urozmaicać poprzez zastępowanie ich składników składnikami o identycznej zawartości węglowodanów. Na przykład, można naprzemiennie spożywać ryż, makaron, ziemniaki lub chleb. Ważne jest, aby zastąpione węglowodany w przybliżeniu odpowiadały ich pierwotnej ilości.

Zintensyfikowana insulinoterapia (lub podstawowa terapia bolusowa) jest bardziej ukierunkowana na naturalne procesy metaboliczne i na zapotrzebowanie organizmu. Ilość insuliny jest dostosowywana w krótkim czasie do aktualnego poziomu glukozy we krwi, ilości spożywanego pokarmu i aktywności fizycznej. Warunkiem jest jednak regularne oznaczanie stężenia glukozy we krwi.

• Długodziałająca insulina (bazowa), która jest wstrzykiwana 1–2 dziennie, pokrywa podstawowe zapotrzebowanie na insulinę.
• Krótkodziałająca insulina (bolusowa) jest stosowana przed każdym posiłkiem w celu zaspokojenia zwiększonego zapotrzebowania na insulinę.
• Insulina może być podawana za pomocą pena insulinowego, strzykawki insulinowej lub pompy insulinowej.
• Z pompą insulinową stosuje się tylko insuliny krótko działające. Aby zaspokoić podstawowe potrzeby, pompa dostarcza małe dawki insuliny regularnie przez cały dzień.

Zintensyfikowana insulinoterapia pozwala na lepszą kontrolę stężenia glukozy we krwi, a jednocześnie jest bardziej zgodna z elastycznym, aktywnym stylem życia. Niemniej jednak wysiłek, jaki trzeba włożyć w tę terapię, jest większy niż w przypadku konwencjonalnej insulinoterapii.

Istnieją różne rodzaje zintensyfikowanej insulinoterapii:

W przypadku zintensyfikowanej terapii konwencjonalnej (ICT), oprócz insuliny bazalnej, przed każdym posiłkiem chory podaje sobie stałą dawkę insuliny w bolusie. Ilość węglowodanów w każdym posiłku nie jest dokładnie określona, ale utrzymywana według ustalonego schematu.

Z kolei w przypadku funkcjonalnej insulinoterapii (FIT), oprócz insuliny bazalnej, przed każdym posiłkiem automatycznie obliczana jest potrzebna dawka insuliny w bolusie, w zależności od dokładnej ilości spożywanych węglowodanów.

W przypadku zintensyfikowanej terapii konwencjonalnej i terapii funkcjonalnej insulinę wstrzykuje się za pomocą pena insulinowego lub strzykawki.

Natomiast w przypadku terapii pompą insulinową (CSII) źródłem insuliny jest właśnie pompa insulinowa.

Niemal połowa całkowitego zapotrzebowania na insulinę to zapotrzebowanie podstawowe, natomiast druga połowa to zapotrzebowanie, które jest wymagane ze względu na spożywane posiłki.

Zapotrzebowanie podstawowe jest niezbędne dla procesów metabolicznych, niezależnie od spożywania posiłków. Ma to na celu utrzymanie stałego poziomu glukozy we krwi, gdy nie są przyjmowane pokarmy. Aby zareagować na wzrost poziomu cukru we krwi spowodowany posiłkiem, wymagana jest dodatkowa dawka insuliny (insulina bolusowa).

W przypadku cukrzycy typu 2 insulinoterapia może być konieczna, jeśli organizm nie wytwarza wystarczającej ilości insuliny, a zmiana diety, ćwiczenia fizyczne lub leczenie tabletkami nie przynoszą już rezultatów.  W przypadku cukrzycy typu 1 insulina musi być zawsze podawana w zastrzykach ze względu na całkowity niedobór insuliny. Forma i ilość wstrzykiwanej insuliny różni się w zależności od osoby.

W przypadku funkcjonalnej insulinoterapii niezbędna jest umiejętność szacowania węglowodanów i obliczania dawki insuliny na każdy posiłek za pomocą współczynnika obliczeniowego. Ponadto można stosować współczynniki korekcyjne do obliczania dawki insuliny w celu skorygowania podwyższonego poziomu glukozy we krwi.

Dostępność krótko- i długodziałających insulin znacznie ułatwiła leczenie cukrzycy. Dzięki temu większość użytkowników może odpowiednio wyregulować swój metabolizm cukrowy. Mimo to, osoby chore na cukrzycę, które otrzymują insulinoterapię, muszą oznaczyć poziom glukozy we krwi przed posiłkami, obliczyć wymaganą dawkę insuliny, a następnie ją sobie podać.

W przyszłości mogą to zmienić tzw. inteligentne insuliny. Ich działanie ma polegać na tym, aby stworzyć w organizmie magazyn insuliny, z którego hormon ten jest uwalniany do krwiobiegu dokładnie wtedy, gdy jest na niego zapotrzebowanie, czyli gdy wzrasta poziom cukru we krwi. Insuliny te nazywane są również insulinami wrażliwymi na glukozę.

Inteligentne insuliny są nadal przedmiotem badań i nie zostały jeszcze zatwierdzone do użytku. Różne firmy i grupy badawcze poczyniły ostatnio pewne postępy:

• Naukowcy z University of North Carolina zmodyfikowali cząsteczki insuliny tak, aby dołączały się do transporterów glukozy na powierzchni czerwonych krwinek. Jeśli poziom cukru we krwi wzrasta, insulina jest w coraz większym stopniu wypierana z tego wiązania i uwalniana do krwi. U myszy chorych na cukrzycę badacze byli w stanie utrzymać metabolizm cukru pod kontrolą przez 48 godzin za pomocą tylko jednego zastrzyku inteligentnej insuliny.
• Zespół z University of Utah osiągnął podobny rezultat, stosując pochodną insuliny, która wykorzystuje kwas fenyloboronowy jako „przełącznik” wrażliwy na glukozę.
• Innym podejściem badawczym jest pakowanie insuliny w sztuczne błony, które ulegają zniszczeniu pod wpływem wysokiego poziomu cukru.

Wszystkie te podejścia są jednak obecnie nadal w bardzo wczesnej fazie rozwoju i badań. Eksperci uważają, że minie kilka lat, zanim pierwsza inteligentna insulina zostanie wprowadzona na rynek.