Show main content

Диабетическая нефропатия: как диабет влияет на почки?

Научное содействие: проф., д-р Карстен Мюссиг (Karsten Müssig), д-р София Урнер (Sofia Urner)

Термин «нефропатия, или заболевание почек, связанные с диабетом» охватывает все поражения почек у людей с диабетом. При этом делается различие между

  • заболеванием почек, вызванным непосредственно диабетом, известным как диабетическая нефропатия, и
  • поражением почек, вызванным другими причинами, например повышенным артериальным давлением или заболеванием почек, не связанным с диабетом.

Как развивается заболевание почек, связанное с диабетом?

Почка состоит из нескольких отделов. Важную роль в детоксикации организма и регулировании водно-солевого баланса играют небольшие фильтрующие элементы в почках. Так называемые почечные тельца состоят из клубка очень тонких кровеносных сосудов, через которые проходит вся кровь. Очень мелкие частицы, такие как соли, мочевина или остатки вредных веществ, отфильтровываются из крови тонкими сосудистыми стенками почечных телец и выводятся с мочой. Более крупные образования, такие как белки и клетки крови, обычно не проходят через стенки мелких кровеносных сосудов из-за своего размера и остаются в организме.

Полезно знать:

Ранняя диагностика и строгий контроль уровня сахара в крови и артериального давления могут отсрочить, а иногда и предотвратить повреждение почек.

Повышенный уровень сахара в крови в течение длительного времени может повредить стенки тонких кровеносных сосудов в почечных тельцах. Образуются отверстия, стенки кровеносных сосудов становятся более проницаемыми, в результате чего с мочой усиленно выделяются белки. Изменения, связанные с диабетом, приводят к ухудшению кровообращения, а также функции почек. Специалисты говорят в таком случае о почечной недостаточности.

Ранняя диагностика и последовательный контроль уровня сахара в крови и артериального давления оказывают положительное влияние на обусловленные диабетом повреждения почек и могут задержать прогрессирование заболевания. На ранней стадии первые изменения могут быть в долгосрочной перспективе даже частично обратимыми. Однако без необходимых терапевтических мер в худшем случае может возникнуть острая почечная недостаточность.

Как можно предотвратить диабетическую нефропатию?

Решающим фактором в предотвращении или отсрочке диабетической болезни почек является контроль уровня сахара в крови. Согласно текущим рекомендациям Национального руководства по оказанию медицинской помощи при заболеваниях почек при диабете у взрослых, для профилактики нефропатии значение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) должно составлять от 6,5 до 7,5 процента (от 48 до 58 ммоль/моль). Это относится к людям с диабетом 1-го и 2-го типов. У пациентов, которые уже имеют повреждения средних и крупных кровеносных сосудов или плохо распознают признаки гипогликемии, значение HbA1c, скорее, должно находиться между 7,0 и 7,5 процента (53–58 ммоль/моль).

Помимо диабета повышенное артериальное давление является значительным фактором риска развития повреждения почек. Поэтому необходимо медикаментозное лечение высокого артериального давления. Для людей с диабетом рекомендуется значение диастолического (нижнего) артериального давления 80 мм рт. ст. Систолическое артериальное давление (верхнее) должно последовательно снижаться до значений ниже 140 мм рт. ст. Однако, как и при лечении диабета, при установлении целевых значений артериального давления необходимо учитывать индивидуальные обстоятельства.

Кроме того, здоровый образ жизни вносит значительный вклад в предотвращение связанного с диабетом поражения почек.

  • Старайтесь вести активный образ жизни и регулярно двигаться.
  • Следите за тем, чтобы ваш рацион был сбалансированным и богатым клетчаткой. Постарайтесь снизить содержание соли в пище и избегайте калорийных продуктов, содержащих много вредных жиров и свободных сахаров (например, безалкогольных напитков, сладких закусок и жирных колбас).
    Кроме того, следует по возможности отказаться от алкогольных напитков.
  • Не допускайте избыточного веса.
  • Не курите.

Кроме того, каждый год необходимо проводить как минимум одно контрольное обследование функции почек и выделения альбумина с мочой. Для пациентов с диабетом 1-го типа эта рекомендация применяется при длительности диабета от 5 лет. Люди с диабетом 2-го типа без признаков нефропатии должны проходить обследование ежегодно с момента постановки диагноза.

Факторы риска возникновения заболевания почек можно разделить на поддающиеся и не поддающиеся влиянию. Факторами риска, на которые можно влиять, считаются следующие.

  • Повышенный уровень сахара
  • Высокое артериальное давление
  • Употребление в пищу слишком большого количества белков
  • Курение
  • Повышение уровня липидов в крови (холестерина и триглицеридов)
  • Избыточный вес

Полезно знать:

Даже умеренное курение вредит здоровью. У умеренных курильщиков процесс разрушения почек развивается примерно в два раза быстрее, чем у некурящих.

Факторы риска, на которые невозможно повлиять, следующие:

  • Пожилой возраст
  • Продолжительность заболевания диабетом
  • Возникновение заболевания диабетом в возрасте до 20 лет​​​​​​​
  • Одновременное наличие повреждения сетчатки (ретинопатия)
  • Генетическая предрасположенность (высокое артериальное давление и заболевания почек в семье)

Важным фактором, влияющим на повреждение почек при диабете, является уровень сахара в крови. Несколько долгосрочных исследований показали, что ранняя усиленная терапия диабета 1-го типа у людей со значением уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) от 6,5 до 7,5 процента (47,5–58,5 ммоль/моль) значительно снижает риск нарушения функции почек. Но даже при прогрессирующем повреждении почек у людей с диабетом правильно регулируемый уровень сахара в крови положительно влияет на течение болезни.

Эффективное снижение артериального давления, помимо правильного регулирования уровня сахара в крови, также может значительно замедлить прогрессирование заболеваний почек, связанных с диабетом. Высокое артериальное давление может быть как провоцирующим фактором, так и следствием поражения почек.

Поражение почек, обусловленное диабетом, обычно происходит постепенно, без боли и специфических симптомов. Обычно его обнаруживают случайно или во время рекомендованных обследований функции почек и выделения альбумина с мочой.

При прогрессирующей почечной недостаточности симптомы могут проявиться только через несколько лет. Сюда относится, например, следующее.

  • Зуд
  • Нервное истощение, усталость и/или нарушения сна
  • Сниженная работоспособность и нарушение концентрации
  • Мышечные судороги
  • Повышенная задержка воды в ногах, ступнях и вокруг глаз (отеки)
  • Отсутствие аппетита
  • Тошнота, рвота

Определение выделения альбумина

Первым признаком, который может указывать на заболевание почек, является повышенное выделение с мочой белка альбумин (альбуминурия). Если функция почек не нарушена, большая часть альбумина остается в крови и лишь очень небольшое количество (менее 20 миллиграммов на литр мочи) выводится с мочой. Выделение альбумина от 20 до 200 миллиграммов на литр мочи или от 30 до 300 миллиграммов в день называется микроальбуминурией. Показатели альбумина выше 200 миллиграммов на литр мочи или, соответственно, выше 300 миллиграммов в день называются макроальбуминурией.

Микроальбуминурия может быть признаком как начинающегося диабетического заболевания почек, так и не связанного с диабетом заболевания почек. Кроме того, повышенное выделение альбумина может указывать и на другие заболевания, например сердечно-сосудистой системы. Если присутствует макроальбуминурия, очень высока вероятность того, что это заболевание почек.

Выделение альбумина определяется на основе образца мочи — предпочтительно первого утреннего образца. Поскольку на концентрацию альбумина в моче могут влиять несколько факторов, таких как инфекции мочевыводящих путей, повышенная температура или физическая нагрузка, обычно проводится несколько анализов. Действует правило 2 из 3.

  • Повышенный уровень альбумина в двух последовательных образцах мочи считается доказательством наличия альбуминурии.
  • Если в двух последовательных пробах мочи не удается определить повышенное выделение альбумина, альбуминурия исключается.
  • Если два образца мочи показывают разные результаты по концентрации альбумина, необходимо взять третий образец мочи для анализа.

Как правило, для регистрации выделения альбумина также определяется так называемое альбумин-креатининовое соотношение в утренней моче. Специалисты также часто говорят об альбумин-креатининовом соотношении (АКС). Выявление соотношения альбумин — креатинин, где 30 миллиграммов альбумина приходится на грамм креатинина при двух последовательных измерениях в течение 3 месяцев, с высокой вероятностью указывает на диабетическую нефропатию.

Определение скорости почечной фильтрации

Еще одним показателем повреждения почек являются данные о снижении скорости почечной фильтрации. Скорость почечной фильтрации, также называемая скоростью клубочковой фильтрации или сокращенно СКФ, является показателем фильтрующей способности почек. Чем ниже скорость фильтрации, тем меньшее количество крови фильтруется через почки в минуту.

По мере прогрессирования поражения почек скорость фильтрации продолжает снижаться, хотя в начале развития диабетической нефропатии часто наблюдается кратковременная гиперфильтрация, т. е. повышение скорости фильтрации.

Полезно знать:

У всех людей — как с диабетом, так и без него, — скорость фильтрации почек снижается с возрастом.

Скорость почечной фильтрации может быть определена по клиренсу креатинина или математически. Креатинин является продуктом метаболизма мышц и выводится исключительно через почки. Клиренс креатинина описывает измерение количества креатинина, который фильтруется из крови почками и выводится с мочой за определенное время.

Оценка скорости почечной фильтрации с помощью математических формул является быстрой и надежной альтернативой определению клиренса креатинина. Для расчета так называемой оценочной скорости гломерулярной фильтрации, сокращенно eGFR, необходимы следующие параметры: уровень креатинина в крови, пол, возраст и масса тела пациента.

Другие методы диагностики

Если есть подозрение, что повреждение почек вызвано другой причиной, нежели диабет, лечащий врач проведет дополнительные лабораторные и физические исследования для постановки диагноза. При необходимости для детального выяснения ситуации также проводится консультация с нефрологом.

На основании скорости фильтрации почек выделяют пять различных стадий поражения почек при диабете.

Стадии

Оценочная скорость клубочковой фильтрации почек (eGFR) [миллилитров в минуту/1,73 квадратного метра площади поверхности тела].

1-я стадия

 

Изменения в почках без потери функции почек, но с повышенным выделением альбумина (микро- или макроальбуминурия)

90 и выше

2-я стадия

Заболевание почек с небольшим функциональным нарушением и повышенным выделением альбумина (макроальбуминурия)

От 60 до 89

3-я стадия

Болезнь почек с умеренным функциональным нарушением

От 30 до 59

4-я стадия

Болезнь почек с тяжелым функциональным нарушением

От 15 до 29

5-я стадия

Острое нарушение функции почек, перешедшее в хроническую форму, или окончательная потеря функции почек (терминальная почечная недостаточность)

Hиже 15


Повышенное выделение альбумина и потеря функции почек также являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.

Правильное управление уровнем сахара в крови и строгий контроль артериального давления являются наиболее важными факторами в предотвращении или замедлении развития и прогрессирования диабетической болезни почек. На этом фоне Немецкое диабетическое общество рекомендует в качестве цели терапии поддерживать уровень гликированного гемоглобина крови ниже 7,0 процента (ниже 53 ммоль/моль). Исключаются пациенты, страдающие расстройством восприятия низкого уровня сахара в крови (гипогликемии) или уже имеющие повреждения средних и крупных кровеносных сосудов. Для них целевой диапазон значения HbA1c должен определять лечащий врач с учетом индивидуальных обстоятельств.

Из-за различных механизмов действия на обмен сахара и возможных побочных эффектов не все средства для снижения уровня сахара в крови одинаково подходят для лечения диабета при наличии заболеваний почек. В нескольких крупномасштабных исследованиях было продемонстрировано защитное действие на почки и сердечно-сосудистую систему группы активных веществ, известных как глифлозины (ингибиторы натрий-глюкозного контранспортера, SGLT2) и агонисты ГПП-1. Таким образом, они являются терапевтическими вариантами, если нет непереносимости или других факторов, которые говорят против приема этих препаратов.

Более подробную информацию об отдельных классах действующих веществ препаратов, снижающих уровень сахара в крови, вы можете найти в статье о медикаментозном лечении диабета 2-го типа!

Если людям с диабетом 2-го типа больше не удается обеспечить оптимальный контроль уровня сахара в крови с помощью приема таблеток, снижающих уровень сахара в крови, так называемых пероральных противодиабетических препаратов, может помочь переход на инсулинотерапию. Это также касается случаев, когда у пациента часто возникает гипогликемия или ухудшается общее самочувствие. Кроме того, таблетки для снижения уровня сахара в крови следует использовать для лечения диабета только с ограничениями и под тщательным контролем функции почек, если скорость почечной фильтрации ниже 60 миллилитров в минуту (стадия 3). При наличии тяжелой почечной дисфункции со скоростью фильтрации ниже 30 миллилитров в минуту пероральные противодиабетические препараты уже неприменимы.

Начиная с 3-й стадии поражения почек (умеренное функциональное нарушение), в случае быстрого прогрессирования заболевания или в случае поражения почек, указывающего на причину, отличную от диабета, следует проводить комплексное нефрологическое лечение.

Если почки поражены настолько сильно, что развивается хроническая почечная недостаточность, жизненно необходима заместительная почечная терапия. Заместительная почечная терапия включает в себя медицинские процедуры, используемые для замещения функции почек. Диализ, процедура очищения крови, является наиболее распространенной. Также может быть проведена трансплантация органов. У людей с диабетом 1-го типа, если это возможно, почка и продуцирующие инсулин бета-клетки поджелудочной железы пересаживаются вместе, тогда как у людей с диабетом 2-го типа обычно пересаживается только почка.

Помимо контроля уровня сахара в крови, важную роль в терапии диабетической болезни почек играет контроль артериального давления. Высокое артериальное давление повышает риск дальнейшего повреждения почек и развития сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому повышенное артериальное давление следует лечить с помощью препаратов. Для этой цели особенно подходят ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы AT1).

Целевыми значениями для людей с диабетом должны быть показатели артериального давления 130/80 мм рт. ст. или ниже, но не ниже 120/70 мм рт. ст. Начиная с возраста 65 лет и старше людям с диабетом и гипертонией рекомендуется иметь верхнее (систолическое) значение артериального давления от 130 до 140 мм рт. ст.

Для предотвращения прогрессирования заболевания почек необходимо также соблюдать следующие терапевтические меры.

  • Снижение содержания белка в рационе до 0,8 грамма на килограмм массы тела в день.
  • Отказ от использования рентгеноконтрастных средств.
  • Лечение инфекций мочевыводящих путей антибиотиками.
  • Отказ от приема некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты и смешанные анальгетики).
  • Корректировка дозы препарата с учетом нарушенной функции почек.
  • В определенных случаях:
    • Отказ от курения.
    • Снижение веса.
    • Медикаментозное лечение повышенных значений липидов крови или при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Поскольку нарушение функции почек повышает риск развития последующих заболеваний, связанных с диабетом, особенно глазных и сердечно-сосудистых, необходимо также проводить соответствующие обследования не реже одного раза в год.

Частота развития диабетической нефропатии у людей с диабетом составляет от 20 до 40 процентов. По данным исследований, примерно 42 из 100 человек с диабетом 2-го типа в Германии имеют нарушенную функцию почек. Это делает диабетическую болезнь почек одним из наиболее распространенных вторичных заболеваний при диабете. В промышленно развитых странах диабет является основной причиной хронической почечной недостаточности и необходимости диализа.

Источники:

American Diabetes Association: Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes – 2019. In: Diabetes Care, 2019, 42: S124-S138
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter. Langfassung. 1. Auflage. Version 6. 2015
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter. Version 1.0. 2012
Deutsche Diabetes Gesellschaft: S3-Leitlinie Ernährungsempfehlungen zur Behandlung und Prävention des Diabetes mellitus – Empfehlungen zur Proteinzufuhr. Version 1.0. 2015
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2019. Kirchheim Verlag, Mainz, 2019
Drawz, P. et al.: Chronic kidney disease. In: Ann Intern Med, 2015, 162: ITC1-16
Merker, L. et al.: Nephropathie bei Diabetes. In: Diabetologie, 2018, 13: S217-S220
Состояние на: 29.04.2021