İnsülin tedavisi: hangi teknik araçlar mevcut?

Bilimsel destek: Prof. Dr. Andreas Fritsche, Andreas Vosseler M.A.

Kendilerine düzenli olarak insülin enjekte etmek zorunda olan tip 1 veya tip 2 diyabetli çoğu insan, bunun için insülin kalemleri kullanır. Bunlar, büyük ölçüde klasik insülin şırıngalarının yerini almıştır. İnsülin kalemleri, genellikle bir tükenmez kalem boyutunda olan kullanışlı enjeksiyon cihazlarıdır. Kalemlerin kanülleri çok kısa ve incedir. Böylelikle enjeksiyon, gündelik hayatta neredeyse acısız ve kolay bir şekilde gerçekleştirilebilir.

İnsülin pompaları, manuel enjeksiyonun yerini alır ve daha esnek bir insülin beslemesi sağlar.

İnsülin pompaları

Bir insülin pompası, örn. pantolonun beline takılabilen küçük bir cihazdır. İnce bir hortum vasıtasıyla, ince çelik veya plastik bir kanüle bağlıdır. Kanül, genellikle karın bölgesinde doğrudan deri altına yerleştirilir. Pompa, insülini hortum aracılığıyla doğrudan deri altı yağ dokusuna iletebilir.

  • Giderek daha fazla sayıda tip 1 diyabet hastası, özellikle çocuklar ve gençler, insülin pompası kullanmaktadır.
  • İnsülin pompası tedavisinin daha yüksek olan maliyetleri, sağlık sigortası şirketleri tarafından önceden onaylanmalıdır.
  • İnsülin pompası tedavisi sıklıkla CSII olarak da kısaltılır (İngilizce: continuous subcutaneous insulin infusion, sürekli cilt altı insülin infüzyonu).

Gelecek için birçok diyabet hastası, pankreasın görevlerini tamamen üstlenebilecek otomatik pompa sistemlerinin daha da geliştirilmesini ummaktadır. Glukoz sensörü tarafından ölçülen mevcut şeker değerleri, doğrudan pompaya iletilip uygun miktarda insülin salınımını kontrol etmelidir. Bu tür cihazlar, “yapay pankreas” olarak da adlandırılır (kullanılan diğer terimler: yapay pankreas sistemi, artificial pancreas ve kapalı döngü sistemi (Closed-Loop-System)).

Kalemle insülin enjekte etmek: hangi modeller mevcut?

Piyasada çeşitli insülin kalemleri mevcuttur. Çoğu, tükenmez kaleme veya dolma kaleme benzer. İnsülin kalemiyle insülin enjekte etmek her zaman aynı temel prensibe göre çalışır. Bununla birlikte, bazı modellerin ek işlevleri vardır: Örneğin, iletilen insülin miktarı hakkında bilgi kaydedebilirler. Diğerleri, verileri akıllı telefona aktarabilir.

Yarı otomatik insülin kalemleri: İstenilen insülin ünitesi sayısı, bir dozaj çarkı üzerinde ayarlanabilir. Yan taraftaki sürgü ile tetiklendiğinde belirlenen miktarda insülin enjekte edilir.

Küçük kalem iğnesini kendi kendine deri altı yağ dokusuna sokmaktan çekinenler, tam otomatik insülin kalemi kullanabilirler. Bu modeller tetiklendiklerinde önce iğneyi dokuya geçirir ve ardından insülini kanül yoluyla iletir.

Kartuşun değiştirilemediği, önceden doldurulmuş insülin kalemleri vardır. İnsülin tükendiğinde, kalem çöpe atılır. Diğer kalemler, yeni insülin kartuşları ile yeniden doldurulabilir.

Bilmekte fayda var:

Diyabet ekibiniz (diyabet danışmanı, diyabetolog veya tedavi eden doktor), hangi kalemin sizin için en uygun olduğu hakkında sizi memnuniyetle bilgilendirecektir.
Eczanede de farklı modeller hakkında tavsiye alınabilir.

İnsülin pompaları: Kimin için uygundur?

İnsülin pompası kullanmak isteyen herkes, bunu tedavi eden doktoru ile görüşmelidir. Daha sonra doktorla birlikte, sağlık sigortasına başvuru yapılabilir. İnsülin pompasıyla tedavi, şırıngalar veya kalemlerle yapılan geleneksel insülin tedavisinden daha pahalıdır. Sağlık sigortası masrafları, yalnızca tıbbi bir gereklilik olması durumunda öder. İnsülin pompası tedavisi hemen hemen sadece tip 1 diyabet hastalarında kullanılmaktadır.

Şu durumlarda bir insülin pompasının kullanılması gerekir, örneğin,

  • temel bolus ilkesine dayalı geleneksel insülin tedavisi kan şekerini tatmin edici bir şekilde ayarlamada başarılı olmazsa.
  • sıkça kan şekeri dalgalanmaları ve hipoglisemisi (kan şekeri düşüklüğü) olan hastalarda.
  • günlük rutin çok düzensizse (örneğin vardiyalı çalışma).
  • çok az insüline ihtiyaç duyan çocuklarda (özellikle küçük çocuklar).
  • çocuk sahibi olma isteği varsa, hamilelikten önce veya hamilelik başlangıcında kan şekerini dengelemek için.
  • sabahın erken saatlerinde kan şekerinde belirgin artış olan hastalarda (Şafak Fenomeni).
  • kan şekeri düzeylerini diğer tedavi yöntemleriyle yeterince kontrol edemeyen tip 2 diyabetlilerde.

Pankreas gibi, insülin pompaları da gün boyunca küçük miktarlarda hızlı etkili insülin sağlar. Bu şekilde, bazal oran denilen temel insülin ihtiyacını karşılar. Yemek sırasında artan insülin ihtiyacını karşılamak için pompa aracılığıyla ayrı bolus dozları alınabilir. Bazal ihtiyaç, önceden programlanabilir. Entegre bolus hesaplayıcıları, mevcut kan şekeri değerlerine göre bir bolus dozu önerir. Bolus dozları otomatik olarak verilmez, ancak bir düğmeye basılarak tetiklenmelidir.

  • İnsülin pompası aracılığıyla sağlanan insülin desteği ile kullanıcılar günlük rutinlerini daha esnek bir şekilde organize edebilirler. Spontane yapılan egzersiz sırasında insülin miktarını ayarlayabilir veya insülin gereksinimlerinizi uyku, düzensiz günlük rutin ve yemek yeme gibi diğer gündelik durumlar için daha esnek bir şekilde ayarlayabilirsiniz.
  • Çoğunlukla kan şekeri seviyesi, kısa etkili bolus dozları ile uzun etkili insülin kombinasyonu yerine bir insülin pompası ile daha iyi ayarlanabilir.
  • İnsülin pompası tedavisinde artık kalemle enjekte etmek yoktur, ancak insülin pompasında teknik bir arıza olması gibi özel durumlarda, kalemin kullanılması güvenli bir şekilde mümkün olmalıdır.

Subkutan yağ dokusundaki şeker içeriğini ölçen bir glikoz sensörüne bağlı insülin pompaları da vardır. Bu sensör destekli insülin pompası tedavisinin bir avantajı, çok yüksek veya çok düşük değerler hakkında uyarı mesajları vermesidir. İnsülin pompası, şeker seviyesi çok fazla düşerse insülin iletimini de kesebilir.

  • Bir alarm, hortumun tıkandığını veya insülin tüpünün ne zaman değiştirilmesi gerektiğini belirtir. Bu, güvenliği artırır. Yine de hastaların teknolojiye aşina olması ve diyabet tedavilerini bağımsız olarak izleyebilmeleri gerekmektedir.
  • Yama pompaları, hortumsuz pompa sistemleridir. Küçük pompa, subkutan yağ dokusuna otomatik olarak bir kanül yerleştirilerek doğrudan cilde yapıştırılır. Yama pompası, bir uzaktan kumanda ile kontrol edilebilir. İnsülin kaynağı boşaldığında, pompa ancak en geç 3 gün sonra atılmalıdır. Bazılarının can sıkıcı bulduğu hortumun artık gerekli olmaması ve dolayısıyla takılma veya bükülme riskinin ortadan kalkması avantajdır.

İnsülin pompası takmanın negatif yanları da vardır. Bazı insanlar, cihazı her zaman vücutlarında taşımayı can sıkıcı bulur. Ancak, örneğin banyo yaparken kısa bir süre için bağlantısı çıkarılabilir.

  • Kanülün delinme bölgesi iltihaplanabilir. Bu özellikle aynı kanül çok uzun süre takıldığında veya hijyen yetersiz olduğunda olur.
  • Kanül, tıkanabilir ya da fark edilmeden deri altı yağ dokusundan kayabilir.
  • Zamanında fark edilmezse, hiperglisemiye (şeker fazlalığına) ve en kötü durumda tehlikeli ketoasidozlara, kanın aşırı asitlenmesine yol açabilir.

İnsülin pompası tedavisinin başlangıcında, kullanıcılar kapsamlı bir eğitim alırlar.

  • Birkaç gün süren yapılandırılmış eğitim programları vardır. Bu eğitim kursları aynı zamanda insüline ihtiyaç duyan tip 2 diyabet hastaları için de uygundur.
  • Ayakta veya yatarak yapılabilir - yani hastanede kalış sürecinin bir parçası olarak yapılabilirler.
  • Ayakta hasta eğitimi, hastaların olağan yaşam ritmini sürdürebilmesi ve bazal oranı gündelik yaşamda olanlara daha iyi adapte edebilmesi avantajını sunar.

Ancak, hastanede geceleri dahi güvenilir ölçümler yapmak mümkündür. Düzenli günlük rutinler ve evdeki günlük yaşama göre daha az rahatsız edici faktörler, bazal oranın ilk defa tespit edilmesini kolaylaştırır.

Mevcut araştırma projelerinin ana hedefi, bir tür tam otomatik insülin pompası olan (AID, otomatik insülin verme sistemi de denir) Closed-Loop-Sistemi (“kapalı devre”) ile yapay bir pankreas geliştirmektir. Prensip, insülin pompası ve glukoz sensörünün yazılım aracılığıyla kablosuz olarak koordine edilmesi ve kontrol edilmesidir. Deri altı yağ dokusundaki bir sensör, şeker seviyesini sürekli olarak ölçer ve verileri radyo dalgasıyla bir son cihaza iletir. Özel bir yazılım bunu kullanarak pompa aracılığıyla ne kadar insülin dağıtılacağını hesaplar ve bu komutu pompaya iletir.

Yapılan çalışmalarda bu sistem, hipoglisemiyi etkili bir şekilde önleme ve kan şekerini şu anda mümkün olandan daha istikrarlı bir şekilde kontrol etme potansiyelini göstermiştir. Şimdiye kadarki sonuçlar, kapalı döngü sisteminin hastalar için önemli avantajlar getireceğini göstermektedir. Fakat aynı zamanda kapalı döngü sisteminin kan şekerini kararlı bir şekilde kontrol edebilmesi için daha fazla çaba gerekir. Yenilen karbonhidrat miktarını, fiziksel aktiviteyi veya planlanan aktiviteleri tam olarak girmek çok önemlidir.

Yapay pankreasın, Almanya pazarına ne zaman girmesi beklenebilir?

ABD'de, 2017'den beri piyasada bulunan bir ürün (MiniMed 670G, Medtronic), otomatik bazal hız kontrollü bir insülin pompası konseptine karşılık gelmektedir (Hibrit Kapalı Döngü Sistemi veya pAID (İngilizcesi: partial automated insulin delivery) olarak da adlandırılır). Sensörler yardımıyla, temel insülin ihtiyacını birkaç dakikada bir, mevcut doku şekeri seviyesine uyarlayabilir.

Bu ürün aynı zamanda Avrupa'da gerekli CE işaretini de almıştır. Cihazın çeşitli ülke piyasalarında ne zaman temin edilebileceği, her bir ülkedeki prosedüre bağlıdır. Almanya'da bu ürün Eylül 2019 başında, sağlık sigortalarının yardımcı tıbbi araçlar listesine dâhil edilmiştir ve diyabet tedavisi için kullanılabilir (durum: 05/2020).

DIY AID, “Do it yourself automated insulin delivery”nin İngilizce kısaltmasıdır ve çevrildiğinde “kendi kendine yapılan otomatik insülin pompası” anlamına gelir.

Diyabet hastaları için insülin temini gibi hassas süreçleri otomatik olarak kontrol eden cihazların onay süreçleri zaman alıcıdır. Bir ürün piyasaya çıkmadan önce çok sayıda güvenlik kontrolünden geçmelidir.

  • Ancak dünya çapında, kendi inisiyatifleriyle - ilgili üreticiden bağımsız olarak – “yapay pankreas” ile ilgili mevcut teknolojileri birleştiren ve bu “evde yapılan” kapalı devre cihazları kendi ihtiyaçları için kullanan, teknoloji meraklısı (“Looper” adı verilen) insanlar bulunmaktadır.
  • Ancak bu tür kendin-yap- sistemleri (Do-it-yourself-Systeme), onaylı tıbbi cihazlar değildir. Bunları kullanırken, kullanıcıların hem kendileri hem de tedavilerini üstlenen hekimler bir dizi yasal sorun ve belirsizlikle karşı karşıya kalır. Özellikle olası sistem arızalarında insanlar zarar gördüğünde.

Alman Diyabet Derneği (DDG), bu yasal sonuçlarla ilgilenen bir rapor hazırlatmıştır (Almanca link).

Kaynaklar:

Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie der Deutschen Diabetes Gesellschaft: https://www.diabetes-technologie.de (Letzter Abruf: 27.11.2019)
Bergenstal, R. M. et al.: Safety of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Patients With Type 1 Diabetes. In: JAMA, 2016, 316: 1407-1408
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Langfassung. 2015
Heinemann, L.: Diabetes-Technologie: Stand der Dinge. In: Diabetologie, 2018, 13: 329-342
Heinemann, L. et al.: Glukosemessung und -kontrolle bei Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes. In: Diabetologie, 2018, 13: S97-S119
Universitätsklinikum Tübingen, Medizinische Klinik IV: Schulungsmaterial der Diabetesambulanz
Güncelleme: 14.05.2020