Ana içeriği göster

Diyabette deri hastalıkları

Bilimsel destek: Prof. Dr. Rüdiger Landgraf

Diyabetli kişilerin tamamının yüzde 80'ine varan kısmında ciltte patolojik değişiklikler görülmektedir. Tip 2 diyabet hastası kişiler, tip 1 diyabet hastası kişilere göre bu durumdan daha sık muzdarip olmaktadırlar.

Diyabetle ilgisi olabilecek çok farklı cilt hastalıkları vardır. Tendonlar, bağ dokusu, eklemler ve cilt altı yağ dokusu gibi ciltle bağlantılı dokular da sıklıkla etkilenmektedir.

Diyabet durumunda gerçekleşen cilt hastalıklarının önemli bir nedeni kan şekeri seviyesinin uzun süre yüksek olmasıdır. Kan şekeri değerlerinin normale yakın bir aralığa getirilmesiyle ciltte görülen değişiklikler önlenebilmekte, bunların ilerlemesi yavaşlatılabilmekte veya düzeltilebilmektedir.



1. Diyabette cilt hastalıklarını neler tetikler?

Cilt hastalıkları çoğunlukla vücutta sürekli büyük ölçüde yüksek kan şekeri olması, örneğin insülin gibi antidiyabetik ilaçlar veya diğer ek ilaçlar nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Birçok vakada sebebin ne olduğu tam olarak bilinmemektedir. Kan şekeri seviyeleri önemli ölçüde yüksek olan kişilerde, metabolik profili daha uygun olanlara göre daha sık ve daha şiddetli deri değişikliklerinin meydana geldiği görülmüştür.

Uzun süreli iyi bir kan şekeri kontrolü ve erken teşhis ile deri hastalıkları azaltılabilir, gelişimi hafifletilebilir veya tamamen önlenebilir. Diyabetli kişiler bu nedenle, ciltlerini günlük olarak incelemeli ve bakım yapmalıdır. Cildinizde değişiklik ortaya çıkması durumunda bu konuda erkenden ve düzenli olarak diyabet ekibinizle görüşmelisiniz.


2. Cilt hastalıkları riskini ne artırır?

Ciltteki değişikliklerin ana sebebi, kan şekeri değerlerinin fazla yüksek olmasıdır. Kan şekerinin yüksek olması, enfeksiyona neden olan bakterilere, virüslere ve mantarlara karşı vücudun kendi bağışıklık yanıtını değiştiren, cildin içindeki ve altındaki cilt, bağ dokusu ve yağ hücrelerinde karmaşık bozukluklara yol açan farklı süreçleri tetiklemektedir. Kan yağı değerlerinin yüksek ve ürik asit değerlerinin fazla yüksek olması da ciltte değişiklik riskini artırmaktadır.

Bilmekte fayda var:

Yüksek kan şekeri seviyeleri, deri hastalıkları için en büyük risktir. Örneğin kan şekeri değerlerinin aşırı yüksek olması, keratinosidlerin ve fibrolastların işlevini olumsuz etkilemektedir. Keratinosidler, üst deride bulunan ve keratin üreten hücrelerdir. Keratin su itici etki yapar ve cilde esneklik ve sağlamlık katar. Fibrolastlar da bağ dokusunda bulunan ve suya dayanıklılık ve esneklik sağlayan hücrelerdir. Bu hücrelerin işlevi ve buna bağlı olarak cildin bariyer işlevi bozulduğunda patojenler (bakteriler, virüsler, mantar) de kolaylıkla girebilecekleri açıklıklar bulmakta ve enfeksiyona neden olabilmektedir.


3. Diyabet durumunda cilt hastalıkları neden ortaya çıkar?

Diyabetle birlikte görülebilen cilt hastalıkları çok çeşitlidir ve bunları ortaya çıkaran mekanizmalar genellikle sadece temel düzeyde bilinmektedir. Tip 2 diyabet hastaları daha sık cilt enfeksiyonları geliştirirken, tip 1 diyabet hastaları otoimmün nedenlere bağlı değişiklikler göstermektedir.

Diyabet durumunda cilt hastalıları konusunda proteinlerin, yağların ve nükleik asitlerin "şekerleşmesi" de çok önemli bir rol oynamaktadır. Kalıtsal bilgilerimiz nükleik asitlerde yer almaktadır. Bu moleküllerin ileri derecede şekerleşmesi, cildin yapısını ve işlevini değiştirebilmekte, damarlarda hasar oluşmasına katkıda bulunabilmektedir. Damar hastalıkları, sinir fonksiyon bozuklukları (periferik ve otonom polinöropati) ve bunlarla birlikte diyabete bağlı olarak bağışıklık sisteminin zayıflaması, bu durumdan muzdarip kişileri enfeksiyonlara ve yaraların iyi iyileşmemesine de yatkın hale getirmektedir. Tip 2 diyabet durumunda insülin direnci nedeniyle kanda izlenen fazla yüksek insülin seviyesi (hiperinsülinemi) ayrıca keratinosidlerin çoğalmasını ve olgunlaşmasını da etkilemektedir. Bu durum cildin bariyer fonksiyonunu daha da olumsuz etkilemekte ve yaraların iyileşmesini geciktirmektedir. Ancak bunun tersi durumda, çoğunlukla kan şekeri seviyelerinin uzun süre boyunca büyük ölçüde fazla yüksek olmasıyla (örneğin HbA1c değerlerinin yüksek olmasından anlaşılabilmektedir) birlikte ortaya çıkan göreceli insülin eksikliği veya insülinin hiç olmaması da yaraların iyileşmesini bozabilmektedir.


4. Diyabet durumunda cilt hastalıkları nasıl önlenebilir?

Deri hastalıklarını önlemek için iyi bir kan şekeri kontrolü şarttır. Kan yağlarının, ürik asidin ve diğer risk faktörlerinin uzun süre iyi bir şekilde yönetilmesi de ciltteki ve bununla bağlantılı dokulardaki komplikasyonların da ortaya çıkmasını veya ilerlemesini önlemektedir.

Bilmekte fayda var:

Ciltteki değişiklikler ne kadar erken fark edilir ve tedavi edilirse iyileşme ve hatta gerileme şansı da o kadar yüksek olmaktadır.

Aşağıdaki önlemler, cilt hastalıklarını önlemeye yardımcı olmaktadır:

  • Kan şekerinizi size özel olarak belirlenen hedef aralıkta tutmaya çalışın.
  • Cildinizi temiz tutun ve sık sık sabunla yıkayarak cildinizin yağını kaybetmesini sağlamayın.
  • Örneğin normal bir cilt losyonu ve/veya üre içeren kremler ve merhemlerle cildinizi bol nemlendirin. Çok sıcak suyla banyo yapmaktan ve duş almaktan kaçının.
  • Ayaklarınıza çok dikkat edin ve her gün yara olup olmadığını kontrol edin. Parmak aralarında ve tırnak bölgesinde mantar enfeksiyonu durumları dışında, parmaklarınızın arasında losyon, krem veya merhem sürmekten kaçının. Buradaki ilave nem, mantarın çoğalmasını destekleyebilmektedir.

 

Aşağıdaki semptomlardan birini fark ederseniz diyabet ekibinize başvurun:

  • Ciltte dikkat çeken değişiklikler
  • Sürekli kaşıntı
  • Ayaklarda yoğun nasır oluşumu
  • Yaralar (küçükler de dahil!) ve yaraların iyi iyileşmemesi
  • İnsülin enjeksiyonunun yapıldığı yerde şişkinlik veya tahriş
  • Ciltte yaralanmalar
  • Ellerde ve ayaklarda dikkat çeken durumlar (örneğin eklem sertliği, tetik parmak, elleri veya ayakları hareket ettirince ağrı, avuç içi bölgesinde sertleşmeler)

5. Diyabet tedavisinin bir parçası olarak deri değişiklikleri

Diyabet tedavisi için kullanılanlar da dahil olmak üzere tüm ilaçlar alerjik reaksiyonlara neden olabilmektedir. Bunun olası belirtileri ciltte kızarıklık, kabarıklık ve kaşıntıdır. Geniş bir cilt dökülmesi de mümkündür. Ancak ilaçlar çoğu durumda hastaların nadiren bildirdiği, zayıf reaksiyonlara neden olmaktadır.

 

Metformin

Diyabet ilacı Metformin – nadiren de olsa – ciddi alerjik cilt reaksiyonları tetikleyebilir, ancak aynı zamanda cilt hastalıklarını tedavi etmek için de kullanılır. Çalışmalar, akne ve cildin gri-kahverengi renk aldığı (hiperpigmentasyon) akantozis nigrikans durumunda metforminin çok olumlu etkileri olduğunu göstermektedir.

 

Sülfonilüreler

Sülfonilüreler alınıyorsa, alkol tüketiminden sonra veya güneşe maruz kaldıktan sonra ciltte şiddetli kızarıklık ve kuru, kaşınan yerler oluşabilir. Uzmanlar buna “fototoksik reaksiyonlar” da diyor. Bu durum, alkol ve güneşi iyi tolere edemeyen sülfonilüre bileşenlerinden kaynaklanmaktadır. Bunların çoğu yaklaşık 1 saat sonra kendiliğinden düzelir.

 

İnsülinler

Yukarıda tarif edilen cilt değişiklikleri, insülin kullanımında da tarif edilmektedir. Yalnızca Almanya'da olmak üzere artık mevcut bulunan, yüksek derece saflaştırılmış insan insülinleri, insülin analogları ve daha iyi hale getirilen uygulama sistemleri (kalemler ve pompalar) ile insülinlerin bu yan etkileri nadir görülmeye başlamıştır. Yine de giriş yerinin olduğu bölgede cilt altı yağ dokusu değişebilmektedir. Çok sınırlı bir cilt bölgesine sık ve tekrar tekrar insülin enjekte edilmesi halinde cilt altı yağ dokusunda daha çok nadiren görülen, lokal bir azalma (lipoatrofi) ve de artma (lipodistrofi) ortaya çıkabilmektedir. Bu değişikliklere yol açan süreçler şimdiye kadar tam olarak bilinmemektedir. Bunları önlemenin en iyi yolu, her enjeksiyonda delinme bölgesini belirli bir sisteme göre değiştirmektir.

İnsülin pompa tedavisi sırasında, ucu deri altı yağ dokusuna yerleştirilen insülin kateteri de deride önemli ölçüde tahrişe, hatta apselere yol açabilir. Bu nedenle insülin pompası kullanan kişiler, kateteri düzenli ve steril koşullarda değiştirmelidir.

İnsülin tedavisi hakkında daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz!

 

Sürekli doku şekeri ölçümü (CGM)

Sürekli doku şekeri ölçümü (CGM) yoluyla kan şekeri kontrolü çerçevesinde de bazen cilt değişiklikleri ortaya çıkabilmektedir. Çoğu vakada bunlar, izleme sistemini sabitleyen yapıştırma mekanizmasının uzun süre (genellikle bir haftadan uzun) takılması durumunda ciltte oluşan tahrişlerdir. Bunun sonucunda cilt kızarmakta, kaşınmakta ve hafif hassaslaşmaktadır. Ciltteki değişikliklerin bir diğer nedeni de örneğin ölçüm sistemlerinin bazı kişilerde kaşıntılı bir cilt iltihabına yol açabilen belirli yapıştırıcılar (akrilatlar) gibi bileşenleri olabilmektedir.


6. Diyabet durumunda cilt enfeksiyonları

Cilt enfeksiyonları, diyabetli kişilerde çok sık görülmektedir ve doğrudan kan şekeri değerlerinin sürekli olarak yüksek olmasına bağlıdır. Cilt enfeksiyonları, örneğin bakteri ve mantarlar tarafından tetiklenebilir.

Bakterilerin neden olduğu bilinen enfeksiyonlardan bazıları şunlar:

  • Yılancık (erizipel): Bu durumda ciltte, çabuk yayılan keskin kenarlı ve kızarık bir alan görülür. Bu kızarık alanlara şişmiş lenf düğümleri, ateş, titreme ve yorgunluk eşlik edebilir. Bakterilerin giriş kapısı genellikle küçük yaralardır. Ağır seyreden biçimlerinde kabarcıklar da oluşabilir ve cildin bazı bölümleri ölebilir (nekroz oluşumu).
     
  • Eritrazma: Çoğunlukla cildin katlandığı veya ter oluşumunun yoğun olduğu yerlerde (koltuk altları, kasıklar, genital ve anal bölge, kadınların göğüslerinin altı) keskin sınırları olan, kırmızı-kahverengi renk alan, pullu noktalar ortaya çıkmaktadır. Eritrazmalı kişilerde, kaşıntı veya diğer semptomlar nadiren görülür. Fazla yayılırsa, daha ileri cilt enfeksiyonları da meydana gelebilir.

 

Bilinen mantar enfeksiyonlarından bazıları şunlardır:

  • Kandida enfeksiyonları: Candida albicans maya mantarı, erkeklerde ve kadınlarda genellikle ağızda, cildin katlandığı yerlerde, saç köklerinde veya genital bölgede görülen cilt değişikliklerine neden olmaktadır. Bunlar kaşınabilir, nemli olabilir ve yanabilir. Diyabetli kişiler, tırnak yatağındaki kızarıklıklardan ve ağrılı şişliklerden de (Candida kaynaklı paronişi) daha sık muzdarip olmaktadırlar.
     
  • Tinea (dermatofitoz): Dermatofit mantarlarının neden olduğu deri, saç ve tırnak enfeksiyonlarıdır. Hastalık genellikle diyabette ayakta ve ayak parmakları arasında ortaya çıkar. Bu bölgelerde, beyazımsı kenarlı açık alanlar görülebilir. Tırnaklar etkilendiğinde tırnağın rengini değiştiren ve yavaş yavaş tahrip eden tırnak mantarı söz konusudur (onikomikoz).

7. Diyabetle birlikte ortaya çıkan cilt hastalıkları

Aşağıdaki cilt hastalıklarının nedeni diyabetin kendisi olmasa da bazı hastalıklar diyabette yaygındır:

 

Psödoakantoz nigrikans

Ciltte kenarları keskin olmayan, gri-kahverengimsi ve kadifemsi alanlara sahip bir grup farklı hastalık formunu ifade eder. Kökeni belirsizdir. Başlangıçta genellikle boyun bölgesi, daha sonra koltuk altları, eklemlerin kıvrımları veya kasık bölgesi etkilenir. Yalnızca az sayıdaki diyabetli kişi bu cilt değişiklikleri nedeniyle öznel şikayetler yaşamaktadır. Bu sorundan muzdarip kişilerde sıklıkla insülin direnci bulunmaktadır.

 

Diyabet durumunda sklerodermi

Bu terim, cildin bağ dokusunda ve altındaki yapılarda meydana gelen çok sayıda değişikliği tanımlar. Bunların oluştuğu durumlar arasında ciltte ve altındaki yapılarda (bağ dokusu, tendonlar, eklemler) proteinlerin "şekerleşmesi" ("Advanced Glycosilation End" (AGE) ürünlerinin oluşması) da yer almaktadır. Sonuç olarak, kolajen liflerin düzeni ve birbiriyle bağlanma şekli değişir. Bu da cildin ve eklemlerin esnekliğinin azalmasına ("Limited Joint Mobility" (LJM)) yol açmaktadır. Bu durum el, ayak ve omuzda, bazen ağrılı olabilen, önemli ve çeşitli fonksiyonel bozukluklara yol açabilir:

Eller:

  • Avuç içindeki bağ dokusunun ve tendonların kalınlaşması (Dupuytren kontraktürü)
  • Parmaklarda ve eklemlerde sertleşme (Cheiroartropati veya Sınırlı Eklem Hareketi Sendromu)
  • Tetik Parmak hastalığı
  • Median sinirin el bileğinde sıkıştığı karpal tünel sendromu gelişimi. Bu sinir, artık elde işlevini yerine getiremediği için başparmak, işaret ve orta parmaklarda motor ve duyu bozuklukları ortaya çıkar.

Bu değişiklikler karaciğer hastalığı durumlarında, aynı zamanda alkol de tüketen sigara içenlerde, böbrek yetmezliği bulunan diyabetli ve diyabetsiz kişilerde de bulunmaktadır. Erkekler, kadınlara kıyasla 5 ila 10 kat daha fazla etkilenmektedir.

Ayaklar: Uygunsuz duruşlar ve plantar fibromatosis (Morbus Ledderhose) olarak adlandırılan sakatlıklar riskiyle ayak bileği ekleminde ve ayak parmağı eklemlerinde hareket bozuklukları. Bununla birlikte ayak tabanında yumrular ve sertleşmeler meydana gelmektedir.

Omuzlar: Omuz eklemlerinde önemli ölçüde ağrılı kısıtlama (“donmuş omuz”)

 

Sarı düğümler (ksantomlar)

Diyabete eşlik eden bir yağ metabolizması bozukluğundan, ciltte bu düğüm benzeri yağ birikimleri ortaya çıkabilir. Bunlar parıltılı turuncu-sarı renktedir ve zararsızdır.

 

Kaşıntı

Diyabetli insanların yaklaşık üçte biri kuru ve kaşıntılı deriden mustariptir. Nedenleri, ter bezlerinin ve yağ bezlerinin işlevinde meydana gelen bozukluklardır. Kaşıma, genellikle daha fazla kaşınmaya neden olur. Kaşıma yaraları, başka bir patojen tarafından kolaylıkla enfekte olabilir.

 

Nekrobiyozis lipoidika

Ciltte meydana gelen değişiklikler genellikle halka şeklinde, kırmızımsı veya kahverengidir. Cildin geniş bir bölgesi tahrip olabilmekte ve bu nedenle ek olarak enfeksiyon gerçekleşebilmektedir. Ciltte nekrobiyozis lipoidika durumunda görülen olağan değişiklikler en çok kaval kemiği üzerinde (vakaların yüzde 85'inde), bazen de uylukta, çok nadiren kollarda, üst vücut bölgesinde veya yüzde ortaya çıkmaktadır. Nekrobiyozis lipoidika, kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha sık görülmektedir.

Yavaş seyretmektedir ve başlangıçta yoğun kırmızı renkli, mercimek büyüklüğünde kabarcıklar görülmektedir. Zamanla bu kabarcıklardan içinden gözle görülür damarlar geçen (telanjiyektaziler), biraz içe çökmüş, disk biçimli, sarı, sert (sklerotik) fokuslar oluşmaktadır. Aylar ila yıllarca süren seyirde etkilenen cilt sürekli incelirken bu fokuslar genişleyerek avuç içi büyüklüğüne ulaşabilmekte ve kahverengi-sarı renk alabilmektedir. Bundan dolayı en kötü durumda açık yaralar ve zor iyileşen ülserler oluşabilmektedir. Karmaşık cilt değişikliklerinin sebebi kesin değildir.

 

Pigment bozuklukları

Özellikle alt bacaklarda kırmızımsı kahverengiye dönebilen ağrısız, keskin kenarlı lekelerdir. Bunun kesin nedeni belirsizdir. Uzmanlar, değişmiş ve yaralanmış küçük damarların sorumlu olduğunu tahmin etmektedirler.

 

Alaca Hastalığı (Vitiligo)

Genellikle 10. ile 30. yaşları arasında, renksizleşmeden dolayı ciltte keskin kenarlı beyaz lekeler oluşur. Şekil, boyut ve sayı büyük ölçüde değişebilir. Bu cilt değişiklikleri genellikle tip 1 diyabet gibi otoimmün hastalıklarda bulunur.


8. Diyabetik ikincil hastalıkların neden olduğu cilt değişiklikleri

Diyabetik ayak sendromu durumunda, genellikle ayaklarda deri hasarı meydana gelir. Bu ağır ve tehlikeli değişikliklerin sebepleri sinir fonksiyon bozuklukları (çoğunlukla otonom sinir sisteminde bozukluklarla birlikte görülen periferal sensomotorik polinöopatiler) ile ayaklarda ve bacaklarda dolaşım bozukluklarıdır (perfieral arteriyel tıkanma). Sinir fonksiyon bozuklukları ve hastaların bilgi sahibi olmaması nedeniyle ayaklardaki patolojik değişiklikler sıklıkla fark edilmemekte, zararsız görülmekte veya utanılarak saklanmaktadır. Ayaklarında deri hasarı olan kişiler, acilen tıbbi yardım almalıdır. Bu daima acil bir durumdur, çünkü yaralar birkaç saat içinde büyük ölçüde iltihaplanabilmekte ve en kötü durumda ampütasyon tehlikesine neden olmaktadır.

Diyabetik ayak sendromu hakkında daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz!


9. Cilt hastalıkları nasıl tedavi edilir?

Diyabetik cilt hastalıkları, çeşitli şekillerde ortaya çıkar. Diyabet ve cilt hastalıkları arasındaki ilişkiler, bu durumdan muzdarip birçok kişi ve bazen de diyabet ekibi tarafından büyük ölçüde bilinmemektedir. Bu nedenle hasta tarafından her gün ve tedaviyi yürüten doktor tarafından düzenli bir şekilde olmak üzere cildin düzenli olarak muayene edilmesi, zamanında yeterli tedavinin yapılabilmesi için çok önemlidir. Genellikle

  • metabolizmanın normale yakın bir şekilde ayarlanması (HbA1c değerleri: yüzde 6,5 ila 7,5 (47,5 ila 58,5 mmol/mol)),
  • sonrasında yaranın tedavi edilmesi ve
  • örneğin cilt değişikliklerini önlemek amacıyla ilacın değiştirilmesi gibi rahatsızlığın nedenine yönelik bir tedavi, uzun vadede yardımcı olmaktadır.

 

Cilt kuruluğu diyabet durumunda sık karşılaşılan bir durumdur ve cilt bakım ürünleriyle ve sıcak banyo yapmaktan veya duş almaktan kaçınılarak iyileştirilebilmektedir. Kuruluğa genellikle şiddetli kaşıntı eşlik eder. Bu konuda yağ banyoları, üre içeren merhemler veya kremler ve de sıklıkla cilt uzmanlarından (dermatologlar) yardım almak işe yaramaktadır.

Mantar enfeksiyonu gibi daha ciddi hastalıklar için, doktorun reçete ettiği antifungal ilaçlar kullanılır. Etkilenen bölgelerin iyi temizlenmesi ve bakımı önemlidir. Bu bölgelerde giyilen kıyafetler her gün değiştirilmeli ve mümkünse 60 santigrat derece sıcaklıkta yıkanmalıdır.

Yılancık gibi bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlar çok ciddiye alınması gereken hastalıklardır ve bir hekim tarafından tedavi edilmelidir. Zor iyileştiği için genellikle erkenden antibiyotik kullanılması gerekmektedir.

Eklemlerinin hareket kabiliyeti büyük ölçüde kısıtlı olan ve sıklıkla görme bozuklukları (retinopati, makulopati, katarakt) olan, diyabetli yaşlı kişilerin yakın sosyal çevresi de ciltteki değişiklikler ve bunların tedavisi konusuna dahil edilmelidir.

Sürekli doku şekeri ölçümüne (CGM) yönelik ölçüm sistemlerindeki belirli yapıştırıcıların (akrilatlar) neden olduğu cilt iltihapları için ağır vakalarda cilt değişikliklerini tedavi etmek için kortizon kremleri veya merhemleri kullanılmaktadır. Ayrıca bantları akrilat içermeyen, cilt dostu bir CGM sistemine geçmek de düşünülebilmektedir.

Kaynaklar:

Aleti, S. et al.: The association of Diabetes and the human papillomavirus: a nationwide population-based cohort study. In: Minerva Endocrinol (Torino), 2021 (Online ahead of print)
American Diabetes Association: Diabetes and skin complications. (Letzter Abruf: 18.04.2023)
Assmus, H. et al.: Carpal and Cubital Tunnel and Other, Rarer Nerve Compression Syndromes. In: Dtsch Arztebl, 2015, 112: 14-26
De Macedo, G. M. et al.: Skin disorders in diabetes mellitus: an epidemiology and physiopathology review. In: Diabetol Metab Syndr, 2016, 8: 63
Dissemond, J.: Dermatologische Krankheitsbilder bei Diabetes mellitus. In: Diabetologe, 2017, 13: 525-535
Hill, N. E. et al.: Cheiroarthropathy and tendinopathy in diabetes. In: Diabet Med, 2019, 36: 939-947
Hines, A. et al.: Cutaneous Manifestations of Diabetes. In: Med Clin North Am, 2021, 105: 681-697
Jedlowski, P. M. et al.: Cutaneous Adverse Effects of Diabetes Mellitus Medications and Medical Devices: A Review. In: Am J Clin Dermatol, 2019, 20: 97-114
Konstantinow, A.: Diabetesassoziierte Hauterkrankungen – Verkannte Dermatosen. In: Dtsch Arztebl, 2016, 113: 16
Labib, A. et al.: Skin Manifestations of Diabetes Mellitus. In: Endotext [Internet]. MDText.com, Inc. 2022
Lima, A. L. et al.: Cutaneous Manifestations of Diabetes Mellitus: A Review. In: Am J Clin Dermatol, 2017, 18: 541-553
Melnik, B. V.: Acne vulgaris: The metabolic syndrome of the pilosebaceous follicle. In: Clin Dermatol, 2018, 36: 29-40
Van Hattem, S. et al.: Skin manifestations of diabetes. In: Cleve Clin J Med, 2008, 75: 772-787
Güncelleme: 18.04.2023