Diyabet tip 2: İlaçlar

Bilimsel destek: Prof. Dr. Andreas Birkenfeld, Prof. Dr. Michael Roden, Dr. Theresia Sarabhai

Fiziksel aktiviteyi artırma, beslenme ve diğer yaşam tarzı değişiklikleri, her insana tip 2 diyabet tedavisinde yeterli olmamaktadır. Bu temel tedavi şekli metabolizmanın tekrar düzene girmesinde etkili olmazsa, genellikle oral antidiyabetik ilaçlar olarak adlandırılan kan şekeri (kan glikozu) düşürücü tabletler kullanılır. Tablet olarak (oral antidiyabetik ilaçlar) olarak alınabilirler veya subkutan yağ dokusuna enjekte edilebilir (örneğin GLP-1 reseptör agonistleri).

Aşırı yüksek kan şekeri seviyeleri uzun vadede kalp damar hastalıkları ve böbrek, göz ve sinir hastalıkları gibi ikincil hastalık riskini artırabilir. Bununla birlikte, tip 2 diyabetli kişilerde genellikle örn. yüksek tansiyon, artan kan lipidleri ve fazla kilo gibi başka risk faktörleri de bulunmaktadır ve bunlar da kişiye özel tedavi gerektirebilir.

Aşağıda güncel geçerli direktifler uyarınca diabetes mellitus tedavisi için genel bilgiler sunmaktayız. Lütfen bu bilgilerin hekim konsültasyonu yerine geçmediğini ve münferit terapiler öneriler içermediğini dikkate alın. Bireysel terapit opsiyonlarını lütfen hekiminizle görüşün.

Birlikte bireysel tedavi hedeflerinin belirlenmesi

Tüm hastalar bir diyabet ilacına aynı derecede iyi ve kalıcı bir şekilde yanıt vermez ve bazıları bazı ilaçları tolere edemez. Bu nedenle tedaviyi yapan doktorun hasta ile birlikte öncesinde bireysel tedavi hedeflerini belirlemesi ve tedavi imkanlarını açıklaması çok önemlidir. Bu gerçekçi olmalıdır ve hasta için günlük hayatta gerçekleştirilebilir olmalıdır.

Bireysel tedavi hedeflerinin birlikte belirlenmesinde dikkate alınması gereken kriterler:

  • Bireysel yaşam durumu ve bireysel yaşam tarzı,
  • Yaşı,
  • Olası mevcut bedensel veya mental engeller,
  • Genel sağlık durumu,
  • Şimdiye kadar olan tecrübeler ve
  • Tedavinin hastanın yaşam kalitesine olan olası etkiler.

Birlikte belirlenen tedavi hedefleri ve hastanın bireysel risk profili temelinde bilimin son bilgilerine göre 2 olası tedavi stratejisi mevcuttur:

  • Diyabete bağlı ikincil hastalıklar riskinin Kaç şekeri uzun dönem değeri (HbA1c) ve bireysel kararlaştırılan hedef aralığı yardımı ile düşürülmesi.
  • Spesifik ilaçların kullanılması ile kalp damar hastalığı ve/veya böbrek hastalığının meydana gelme riskinin düşürülmesi. Bu kan şekerini düşüren ilaçlar için bilimsel araştırmalarda kalp damar ve böbrek hastalıklarının oluşması ve ilerlemesi üzerinde olumlu sonuçlar elde edilebildi.

Uzun vadeli diyabete bağlı ikincil hastalıklarını önleme hedefinin yanında ilaç tedavisi de düşük kan şekeri veya yüksek kan şekeri gibi akut komplikasyonların da önlenmesi hedeflenmektedir. Ayrıca tip 2 diyabeti olan insanlarda ilaçların vücut ağırlığı üzerindeki etkileri de dikkate alınmalıdır.

Tedavi stratejisinin belirlenmesinde hekim açısından dikkate alınması gereken bir diğer önemli konu da münferit etken maddeleri ile ilgili uzun vadeli araştırma sonuçlarının var olmasıdır. Uzun vadeli araştırmalar, etken maddelerin etkinliği incelenen randomize kontrollü araştırmalardır. “Tip 2 diyabet” (2021) Ulusal Hastalık Yönetmeliği etkin maddelerin etkilerin değerlendirmesinde, hastalarla ilgili aşağıdaki kriterleri kullanmıştır:

Farklı oral antidiyabetik ilaçlar ne işe yarar?

Birden fazla antidiyabetik ilaç sınıfı mevcuttur ve bunların vücutta farklı etki mekanizmaları vardır:

  • Bazı ilaçlar insülin üretimini uyarır ve bu nedenle de düşük kan şekerine (hipoglisemi) neden olabilir (sülfonilüreler ve glinidler).
  • Diğer antidiyabetik ilaçlar bu riski “sadece” mevcut insülinin etkinliğini artırarak önler. (metformin ve glitazon).
  • Veya kan şekeri yükseldikçe tam olarak gereken miktarda insülinin yapımını sağlarlar (DPP-4 inhibitörü [gliptinler] ve GLP-1 alıcı agonistler [glutidler]).
  • Yine başka ilaçlar böbreklerden atılan şeker (glukoz) miktarını artırır (SGLT-2 inhibitörü [gliflozinler]).
  • Veya daha yavaş kana karışmalarını sağlayan, bağırsaktaki karbonhidratların yıkımını geciktirirler (alfa glukosidaz inhibitörü).

Tip 2 diyabette ilaç tedavi nasıl yürür?

İlaçla olmayan ve temel tedavi olarak da adlandırılan tedavi biçimi, tip 2 diyabetin ana taşını oluşturur. Temel tedaviye eğitimler, beslenmenin değiştirilmesi, fiziksel aktivite artışı ve gerekirse kilo verme ve tütün kullanımını bırakma dahildir. Ancak bu tedbirlerin bireysel terapi hedeflerine ulaşmak için yeterli gelmemesi durumunda “Tip 2 diyabet” (2021) Ulusal Hastalık Yönetmeliği uyarınca ilave ilaçla tedaviye başlanmalıdır.

Tedaviye başlamadan önce ilgili hekim hastaya çeşitli tedavi çeşitlerinin avantaj ve dezavantajları ile ilgili bilgi verecektir. Burada bireysel belirlenen tedavi hedeflerinin yanında hastaların kalp damar hastalıkları ve böbrek hastalıklarına ilişkin risk de değerlendirilir.

Riskin olmaması, düşük risk, artmış risk veya mevcut bir kalp damar veya böbrek hastalığının mevcudiyetine göre monoterapi (bir ilaçla tedavi) veya diyabet ilaçlarının bir kombinasyonu ile yapılan terapi arasında ayrım yapılmaktadır:

  • Kalp damar hastalığı (kardiyovaksüler hastalıklar) riski olmayan tip 2 diyabet hastaları için “Tip 2 diyabet” (2021) Ulusal Hastalık Yönetmeliği uyarınca Metformin ile yapılan monoterapi önerilmektedir.
  • Önceden kalp damar veya böbrek hastalıkları (nefropati) varsa, hastalar için Metformin ile bir SGLT-2 inhibitörü veya GLP-1 alıcı agonistler ile yapılan bir kombinasyon uygun olabilir.
  • Tip 2 diyabeti olan ve kalp damar hastalığı riski taşıyan insanlar tedaviyi uygulayan hekimle birlikte bireysel terapi hedefleri ve terapi imkanlarının avantaj ve dezavantajları dikkate alınarak değerlendirilmelidir.

Terapi tedbirinin başarılı olup olmadığını görmek için “Tip 2 diyabet” (2021) Ulusal Hastalık Yönetmeliği seçilen ilgili tedaviye 3 ile 6 ay arasında uyulmasını önermektedir.

Hangi kan şekeri düşürücü ilaçlar vardır?

Biguanidler

Buna Metformin gibi maddeler dahildir

Metformin, biguanid sınıfına aittir ve tıbbi rehberlerde tip 2 diyabet tedavisinde kalp damar hastalıkları (kardiyovaksüler hastalıklar) için artmış bir risk yoksa, 1. tercih ilaç olarak önerilmektedir. Etken maddesi karaciğerden şeker (glukoz) salınımını azaltır ve vücut hücrelerinin insülin duyarlılığını (insülin hassasiyeti) artırır. LDL kolesterol seviyesinin düşürülmesi üzerinde faydalı etkileri vardır ve iştahı kısmen azaltır (azkanıtlı araştırma). İnsülin salgılanması metforminden etkilenmez, bu nedenle metformin tek başına kullanıldığında düşük kan şekeri (hipoglisemi) riski bulunmaz. Diğer tüm antidiyabetik ilaçlarla ve insülin ile bir arada kullanılabilir.

Mevcut araştırmalar Metformin’in diyabete bağlı kalp damar hastalıklarının sıklığını ve toplam ölüm oranını düşürebildiğine işaret eder (az kanıtlı araştırma).

Metformin kullanılırken ilk başta çok sık bulantı, iştahsızlık, karın ağrısı, kusma ve ishal gibi mide-bağırsak şikayetleri ortaya çıkabilir. Ayrıca tat alma duyusunda değişiklikler meydana gelebilir. Bu nedenle önce düşük dozla başlanır ve bu yavaş yavaş artırılır. Metformin kullanımı özellikle, böbrek yetmezliği durumunda sınırlıdır. Metformin kullanırken böbrek fonksiyonunun her 3 ila 6 ayda bir kontrol edilmelidir. 30 ml/dak değerinin altındaki bir tahmini glomerüler filtrasyon hızında Alman Diyabet Kurumu’nun “Tip 2 diyabet terapisi” (2020) uyarınca Metformin kullanılmamalıdır.

Alfa-glukozidaz inhibitörleri

Buna akarboz ve miglitol gibi maddeler dahildir

Alfa-glukozidaz inhibitörleri yiyeceklerle birlikte alınır ve bağırsakta karbonhidratları küçük şeker bileşenlerine (basit şeker) parçalamaktan sorumlu enzimleri engelleyerek karbonhidratların parçalanmasını geciktirir. Şekerin (glukoz) kana emilimi yavaşlar ve bu da özellikle yemek sonrası kan şekeri seviyelerinin (tokluk hiperglisemisi) düşmesine neden olur. Alfa-glukozidaz inhibitörleri, kan şekeri üzerinde yalnızca sınırlı bir etkiye sahiptir ve günümüzde diyabet tedavisinde nadiren kullanılmaktadır.

Alfa-glukozidaz inhibitörleri düşük kan şekerine veya kilo alımına neden olmaz. Tipik yan etki olarak şişkinlik, diğer mide-bağırsak problemleri veya ishal görülebilir. Ayrıca karaciğer enzimleri de artabilir. Alfa-glukozidaz inhibitörleri ile yapılan tedavinin başlangıcında kademeli bir doz, mide-bağırsak problemlerini sınırlayabilir.

Glitazonlar / Tiazolidindionlar

Buna pioglitazon gibi maddeler dahildir

Pioglitazon gibi glitazonlar veya tiazolidindionlar da metformine benzer bir etkiye sahiptirler ve yağ dokusu hücrelerinin, iskelet kaslarının ve karaciğerin insülin duyarlılığını artırarak açlık kan şekerini ve yemeklerden sonraki kan şekerini iyileştirir.

Bununla birlikte bu ilaç grubu, yağ dokusunda artış, üst solunum yolları enfeksiyonu, su tutma ve görme bozuklukları ile (terapi başlangıcında kan şekeri dalgalanmalarına bağlı olarak) osteoporoz ve kemik kırılmaları için artmış risk gibi yan etkilere sahiptir. Yan etkileri nedeniyle glitazonlar sadece istisnai durumlarda tip 2 diyabet tedavisinde kullanılırlar.

Mevcut araştırmalar pioglitazon nedeniyle kalp damar hastalıklarının olası risk azalmasına işaret eder (az kanıtlı araştırma).

Sülfoniüreler

Buna glibenklamid, glimepirid, gliklazid ve gliquidon gibi maddeler dahildir

Sülfoniüreler, pankreasın insülin salgılamasını uyarırlar. Bu, mevcut kan şekeri seviyesinden bağımsız olarak gerçekleştiğinden, düşük kan şekeri daha kolay ortaya çıkabilir. Çok sayıda başka ilacın (örneğin, aspirin, diğer ağrı kesiciler ve pıhtılaşmayı azaltıcı ilaçlar) karşılıklı etkileşimiyle kan şekeri düşüşü daha da şiddetlenebilir.

Şimdiye kadar yapıla araştırmalar sülfoniürelerin, diyabete bağlı ikincil hastalıkların gözlerde (Retinopati), böbreklerde (Nefropati), sinirler (nöropati) ve ayaklarda (Diyabetik ayak sendromu) gibi hastalıkları engelleyebildiklerini göstermiştir (düşük seviyede kanıt).

Uzun süreli kullanıldıklarında, sülfonilürelerin tip 2 diyabet üzerindeki etkisi zamanla azalır ve bu tedavi sırasında genellikle kilo alımı gerçekleşir. Diğer tipik yan etkileri örneğin mide ve bağırsak problemleridir.

Glinidler

Buna repaglinidler ve nateglinidler gibi maddeler dahildir

Sülfonilürelere benzer şekilde, glinidler de mevcut kan şekeri seviyesinden bağımsız olarak pankreasın insülin üretimini ve salınımını arttırır. Sülfonilürelerin aksine, bu ilaçların etkileri hızlı bir şekilde ortaya çıkar ve kısa bir süre devam eder. Düşük kan şekeri riski hala olmasına rağmen oldukça düşüktür. Glinidler yemekten önce alınırlar ve kan şekerinin yemekten kaynaklanan artışını azaltırlar. Özellikle düzensiz beslenen kişilerde etki süresinin kısa olması, sülfonilürelere göre daha esnek bir kullanım sağlar.

Ayrıca glinidler de sülfonilüreler gibi örneğin hafif kilo alımına ve karın ağrısı, bulantı ve ishal gibi mide bağırsak sorunlarına neden olabilir.

Terapötik faydalarının ispatının olmaması nedeniyle glinidler sadece gerekçeli istisnai durumda tip 2 diyabet tedavisinde kullanılır.

DPP-4 inhibitörleri (gliptinler)

Buna saksagliptin, sitagliptin, vildagliptin ve linagliptin gibi maddeler dahildir

DPP-4 (dipeptidil peptidaz-4) inhibitörlerinin kullanılmasıyla, kandaki DPP-4 enzimi engellenir. Bu enzim, insülin salınımı üzerinde olumlu bir etkisi olan kandaki bazı bağırsak hormonlarını yavaşlatır. Sonuç olarak, kan şekeri seviyesi yemeklerden sonra düşer, ancak aç karnınayken düşmez. Ayrıca karaciğerde şeker üretimini azaltırlar. Mono tedavide düşük kan şekeri tehlikesi daha düşüktür. Düşük kan şekeri, kilo alımı veya uzun süreli kullanımda etki azalması görülmez. Mevcut araştırmalar şimdiye kadar diyabete bağlı ikincil hastalıkları engelleyebildiğine dair bir ispat sunmadı.

DPP-4 inhibitörleri diğer antidiyabetik ilaçlarla iyi bir şekilde kombine edilebildiği gibi sabit kombinasyonları da (örneğin tek tablette metformin ve sitagliptin) bulunmaktadır.

Tipik yan etkileri üst solunum yolları ve idrar yolları enfeksiyonu mide ve bağırsak sorunları ve yorulma belirtileri, cilt döküntüleri, baş ağrısı be baş dönmesi ve sinüzit, mide bağırsak ve/veya pankreas iltihabıdır.

SGLT-2 inhibitörleri (gliflozinler)

Buna Dapagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin ve Canagliflozin gibi maddeler dahildir

SGLT-2 (Sodium dependent glucose co-transporter 2) inhibitörleri (gliflozinler) kan şekeri seviyesini böbreklerde SGLT-2 enzimini bloke ederek düşürür. Bu enzim olmadığında daha az şeker (glukoz) böbreklerden kana geri iletilir ve daha fazla glukoz böbreklerden idrarla atılır. Kan şekeri seviyesi düşer.

“Kalori atımına” bağlı olarak vücut ağırlığı da düşer. Buna ek olarak kan basıncı da düşebilir. Ayrıca birden fazla araştırmada SGLT-2 inhibitörü etken maddeli bazı ilaçların böbrek hastalıkları (nefropati) ve kalp yetmezliği gidişatını olumlu etkileyebildiğini ve erken ölümü engelleyebildiğini ve tip 2 diyabetli ve kalp damar sisteminde önceden var olan hastalıklarda kalp krizi ve ölüm riskini belirgin oranda düşürebildiğini göstermiştir (yüksek veya orta seviyede kanıt).

SGLT-2 inhibitörleri mono terapide düşük kan şekeri seviyesi riskini arttırmaz. Olası yan etkileri örneğin idrar yolları ve genital enfeksiyonlar, sıvı kayıpları, cilt döküntüleri ve kaşıntı, baş dönmesi, kabızlık ve/veya bulantı, artmış susuzluk ve/veya tuvalet ihtiyacı ve diyabetik ketoazidoz dır.

GLP-1 reseptör agonistleri (glutidler)

Buna dulaglutid, eksenatid, liraglutid, semaglutif, liksisenatif ve albiglutid gibi maddeler dahildir

GLP-1 kısaltması, bağırsak hormonlarından biri olan “Glukagon benzeri Peptit-1” anlamına gelir. GLP-1, gıda alımına bir reaksiyon olarak salgılanır ve şeker metabolizmasının kontrolünde rol oynar: İnsülinin pankreastan salınmasını teşvik eder ve aynı zamanda bir insülin “karşıtı” olan glukagon hormonunu engeller. GLP-1 reseptör agonistleri (glutidler), bağırsak hormonu GLP-1'in etkilerini taklit eder. Tokluk hissi de daha erken başlar ve kilo kaybı yaşanır.

Listelenen diğer ilaçların aksine, GLP-1 reseptör agonistlerinin halen deri altı yağ dokusuna subkütan enjekte edilmesi gerekmektedir. Hastalar bunu günde 1 veya 2 kez veya haftada 1 kez kendileri yapabilirler. Nisan 2020 tarihinden beri Semaglutid etken maddesi Avrupa'da tablet olarak da onaylanmıştır.

Etken maddeler özellikle vücut ağırlığı üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir. Güncel araştırmalar bazı GLP-1 reseptör agonistlerin ayrıca özellikle önceden var olan kalp hastalığı olan hastalarda kalp damar (kardiyovasküler) ve böbrek hastalıkları (nefropati) riskini ve erken ölüm riskini düşürebildiğini göstermiştir (yüksek veya orta seviyede kanıt).

Mide bulantısı ve şişkinlik gibi mide-bağırsak şikayetleri sık görülmekle beraber tedavi süresince genellikle azalırlar. Diğer tipik yan etkileri örneğin cilt döküntüleri, baş ağrısı ve baş dönmesi yorgunluk, burun ve boğaz ve/veya safra kesesi enfeksiyonu, artmış enzim değerleri, yükselmiş kalp frekansı ve/veya kalp ritim bozuklukları.

.Tip 2 diyabet Beslenme

.Egzersiz planları

Spora nasıl başlayacağınızı bilmiyor musunuz? Buradan fikir alabilirsiniz!

.Diyabet acil durum Ne yapmak gerekir?

Kaynaklar:

Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes. Teilpublikation der Langfassung. 2. Auflage. Version 1. 2021
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. 1. Auflage. Version 1. 2015
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. Langfassung. 1. Auflage. Version 4. 2014 (Gültigkeit abgelaufen)
Clodi, M. et al.: Antihyperglykämische Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2 (Update 2019). In: Wien Klin Wochenschr, 2019, 131: 27-38
Deutsche Diabetes Gesellschaft: Stellungnahme zu Repaglinid. 2016 (Letzter Abruf: 15.11.2019)
Gemeinsamer Bundesausschuss: G-BA setzt Verordnungseinschränkung für Glinide in Kraft. (Letzter Abruf: 31.05.2021)
Gemeinsamer Bundesausschuss: G-BA schließt Glinide und Glitazone zur Diabetes-Therapie von der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der GKV aus. (Letzter Abruf: 31.05.2021)
Gerstein, H. C. et al.: Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): A double-blind, randomised placebo-controlled trial. In: Lancet, 2019, 394: 121-130
Husain, M. et al.: Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. In: N Engl J Med, 2019, 381: 841-851
Inzucchi, S. E. et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). In: Diabetologia, 2012, 55: 1577-1596
Landgraf, R. et al.: Therapie des Typ-2-Diabetes. In: Diabetologie, 2020, 15: S65-S92
Marso, S. P. et al.: Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. In: N Engl J Med, 2016, 375: 311-322
Marso, S. P. et al.: Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. In: N Engl J Med, 2016, 375: 1834-1844
Patel, A. et al.: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. In: N Engl J Med, 2008, 358: 2560-2572
Pfeiffer, A. F. H. et al.: The Treatment of Type 2 Diabetes. In: Dtsch Arztebl Int, 2014, 111: 69-82
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). In: Lancet, 1998, 352: 854-865
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). In: Lancet, 1998, 352: 837-853
Wanner, C. et al.: Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. In: N Engl J Med, 2016, 375: 323-334
Wiviott, S. D. et al.: Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. In: N Engl J Med, 2018, 380: 347-357
Xu, T. et al.: Effects of Metformin on Metabolite Profiles and LDL Cholesterol in Patients with Type 2 Diabetes. In: Diabetes Care, 2015, 38: 1858-1867
Zinman, B. et al.: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. in: N Engl J Med, 2015, 373: 2117-2128
Güncelleme: 26.07.2021