Choroby skóry przy cukrzycy
Wsparcie naukowe: prof. dr Rüdiger Landgraf
Chorobowe zmiany na skórze występują u około 80% wszystkich osób z cukrzycą. Częściej dotykają one osoby z cukrzycą typu 2 niż osoby cierpiące na cukrzycę typu 1.
Istnieją różne reakcje skórne, które mogą być związane z cukrzycą. Nie rzadko dotykają one również tkanek związanych ze skórą, jak np. ścięgna, tkanki łączne, stawy i podskórna tkanka tłuszczowa.
Istotną przyczyną chorób skórnych w przebiegu cukrzycy jest długotrwale podwyższony poziom cukru we krwi. Dzięki dostosowaniu poziomu cukru we krwi do wartości zbliżonych do normy, można zapobiec objawom skórnym, spowolnić ich postęp lub złagodzić przebieg.
Spis treści
- Co wywołuje choroby skóry przy cukrzycy?
- Co zwiększa ryzyko chorób skóry?
- Co powoduje powstawanie chorób skóry w cukrzycy?
- Jak można zapobiegać chorobom skórnym w przebiegu cukrzycy?
- Zmiany skórne w ramach leczenia cukrzycy
- Infekcje skórne w cukrzycy
- Choroby skórne towarzyszące cukrzycy
- Zmiany skórne spowodowane powikłaniami cukrzycowymi
- Jak leczy się choroby skóry?
1. Co wywołuje choroby skóry przy cukrzycy?
Choroby skóry są wywoływane zwykle przez przewlekłą hiperglikemię, lekiprzeciwcukrzycowe, na przykład insulinę, lub przez inne leki towarzyszące. W wielu przypadkach dokładne przyczyny nie są znane. Wykazano, że osoby ze znacznie podwyższonym poziomem glukozy we krwi mają częstsze i poważniejsze zmiany skórne niż osoby o korzystniejszym profilu metabolicznym.
Dobra długoterminowa kontrola stężenia glukozy we krwi i wczesne wykrywanie mogą zmniejszyć liczbę chorób skóry, złagodzić ich rozwój lub całkowicie im zapobiec. Dlatego osoby chore na cukrzycę powinny codziennie badać i pielęgnować swoją skórę. W przypadku wystąpienia zmian skórnych należy odpowiednio wcześnie i regularnie omówić je z zespołem diabetologicznym.
2. Co zwiększa ryzyko chorób skóry?
Główną przyczyną zmian w skórze jest zbyt wysoki poziom cukru we krwi. W wyniku podwyższonego poziomu glukozy we krwi w organizmie uruchamiane są różne procesy, zmieniające odpowiedź immunologiczną organizmu na bakterie, wirusy i grzyby, które wywołują infekcje oraz prowadzą do złożonych zaburzeń występujących w komórkach skóry, tkanki łącznej i tłuszczowych, zarówno w skórze jak i pod nią. Wysoki poziom lipidów we krwi i zbyt wysoki poziom kwasu moczowego również zwiększają ryzyko powstawania zmian skórnych.
Warto wiedzieć:
Wysoki poziom cukru we krwi stanowi największe ryzyko dla chorób skóry. Na przykład podwyższony poziom cukru we krwi wpływa niekorzystnie na funkcjonowanie tzw. keratynocytów i fibroblastów. Keratynocyty to komórki naskórka, odpowiedzialne za produkcję keratyny. Keratyna wykazuje działanie hydrofobowe i zapewnia skórze ochronę, elastyczność i stabilność. Fibroblasty to komórki tkanki łącznej, które również zapewniają odporność i elastyczność. Naruszenie funkcji tych komórek, a tym samym funkcji ochronnej skóry, ułatwia dostęp patogenów (bakterie, wirusy, grzyby), które mogą wywoływać infekcję.
3. Co powoduje powstawanie chorób skóry w cukrzycy?
Choroby skórne, które mogą współistnieć w przebiegu cukrzycy, są różnorodne, a mechanizm ich rozwoju jest często znany jedynie w niewielkim stopniu. U osób z cukrzycą typu 2 częściej dochodzi do infekcji skórnych, natomiast u osób z cukrzycą typu 1 częściej występują zmiany o charakterze autoimmunologicznym.
Główną rolę w chorobach skórnych w przebiegu cukrzycy odgrywa tzw. „scukrzenie” białek, tłuszczów i kwasów nukleinowych. Te ostatnie przechowują naszą informację genetyczną. Zaawansowane scukrzanie tych cząsteczek może zmieniać strukturę i funkcję skóry oraz przyczyniać się do powstawania uszkodzeń naczyń krwionośnych. Choroby naczyniowe i zaburzenia czynnościowe nerwów (polineuropatia obwodowa i autonomiczna), wraz ze związanym z cukrzycą osłabieniem układu odpornościowego, sprawiają, że osoby dotknięte tą chorobą są również podatne na infekcje i słabe gojenie się ran. Zaobserwowany w cukrzycy typu 2 zbyt wysoki poziom insuliny we krwi (hiperinsulinemia) z powodu insulinooporności wpływają ponadto na namnażanie i dojrzewanie keratynocytów. To dodatkowo upośledza funkcję ochronną skóry i opóźnia gojenie się ran. I odwrotnie, względny lub całkowity niedobór insuliny, któremu zwykle towarzyszy przewlekły, podwyższony poziom cukru we krwi (który można odczytać np. na podstawie wysokiego poziomu HbA1c), również może niekorzystnie wpływać na gojenie się ran.
4. Jak można zapobiegać chorobom skórnym w przebiegu cukrzycy?
Dobra kontrola poziomu cukru we krwi jest niezbędna do zapobiegania chorobom skóry. Również dobre, długoterminowe zarządzanie poziomem lipidów we krwi, kwasu moczowego i innych czynników ryzyka zapobiega rozwojowi lub postępowi powikłań w obrębie skóry i powiązanych tkanek.
Warto wiedzieć:
Im wcześniej zmiany skórne zostaną wykryte i poddane leczeniu, tym większe szanse na ich poprawę lub ustąpienie.
Poniższe działania pomagają zapobiegać chorobom skóry:
- Staraj się utrzymać poziom cukru we krwi w indywidualnie określonym zakresie docelowym.
- Utrzymuj skórę w czystości i nie odtłuszczaj jej poprzez zbyt częste mycie mydłem.
- Zadbaj o nawilżenie skóry, np. stosując balsam do skóry normalnej i/lub kremy i maści zawierające mocznik. Unikaj zbyt gorących kąpieli i pryszniców.
- Dbaj o swoje stopy i sprawdzaj je codziennie, czy nie tworzą się na nich rany. Unikaj nanoszenia między palcami u stóp balsamów, kremów lub maści — za wyjątkiem infekcji grzybiczych między palcami i paznokciami. Dodatkowa wilgoć w tych miejscach może sprzyjać rozwojowi grzybów.
Skontaktuj się ze swoim zespołem diabetologicznym, jeśli zaobserwujesz jeden z następujących objawów:
- zauważalne zmiany na skórze
- stały świąd
- silne rogowacenie naskórka na stopach
- rany (również niewielkie!) i słabe gojenie się ran
- obrzęk lub podrażnienie w miejscu, w którym podano zastrzyk z insuliny
- obrażenia na skórze
- Nieprawidłowości na dłoniach i stopach (np. sztywność stawów, trzaskające palce, ból przy poruszaniu dłońmi lub stopami, zrogowacenia na dłoniach)
5. Zmiany skórne w ramach leczenia cukrzycy
Wszystkie leki, w tym te stosowane przy leczeniu cukrzycy, mogą wywoływać reakcje alergiczne. Do ewentualnych objawów należą zaczerwienienia skóry, bąble pokrzywkowe i świąd. Możliwa jest również bardziej rozległa wysypka skórna. Najczęściej jednak leki wywołują raczej słabe reakcje rzadko zgłaszane przez pacjentów.
Metformina
Lek przeciwcukrzycowy metformina może z jednej strony – choć rzadko – wywoływać ciężkie alergiczne reakcje skórne, z drugiej jednak strony jest stosowany w leczeniu chorób skóry. Badania wykazują szczególnie pozytywne działanie metforminy w trądziku i rogowaceniu ciemnym, w którym skóra staje się szaro-brązowa (hiperpigmentacja).
Sulfonylomoczniki
W przypadku przyjmowania sulfonylomoczników po spożyciu alkoholu lub ekspozycji na słońce może wystąpić silne zaczerwienienie skóry oraz suche, swędzące miejsca. Specjaliści nazywają to również „reakcjami fototoksycznymi”. Jest to spowodowane składnikami sulfonylomoczników, które źle znoszą alkohol i słońce. W większości przypadków ustępują one samoistnie po około godzinie.
Insulina
Opisane powyżej zmiany skórne są opisywane również w przypadku stosowania insuliny. Dzięki dostępnym obecnie — wyłącznie w Niemczech — wysoko oczyszczonym insulinom ludzkim i analogom insuliny oraz ulepszonym systemom podawania (aplikacji) (peny i pompy), skutki uboczne działania insulin występują o wiele rzadziej. Niemniej jednak, podskórna tkanka tłuszczowa może ulec zmianie w obszarze miejsc wkłuwania. W przypadku częstych i powtarzanych iniekcjach insuliny na bardzo ograniczonym obszarze skóry może dojść zarówno do dość rzadkiego miejscowego zaniku (lipoatrofii), jak i wzrostu poziomu podskórnej tkanki tłuszczowej (lipodystrofii). Procesy, które prowadzą do zmian, nie zostały jak dotąd dobrze poznane. Najlepszym sposobem zapobiegania im jest systematyczna zmiana miejsca wkłucia przy każdej iniekcji.
Cewnik do podawania insuliny, którego końcówka umieszczona jest w podskórnej tkance tłuszczowej, może również w trakcie terapii pompą insulinową powodować znaczne podrażnienie skóry aż do powstania ropnia. Dlatego osoby posiadające pompy insulinowe powinny wymieniać cewnik regularnie i w sterylnych warunkach.
Tutaj można dowiedzieć się więcej o insulinoterapii!
Ciągły tkankowy pomiar glukozy (CGM)
W ramach kontroli poziomu cukru we krwi za pomocą ciągłego tkankowego pomiaru glukozy (CGM) dochodziczasami do wystąpienia zmian skórnych. W większości przypadków chodzi o podrażnienie skóry, do którego dochodzi, jeśli mechanizm przylepny mocujący system monitorujący jest noszony przez dłuższy czas (najczęściej ponad tydzień). Skutkiem jest zaczerwienieni, swędzenie i delikatna tkliwość skóry. Inną przyczyną zmian skórnych mogą być składniki systemów pomiarowych, takie jak niektóre kleje (akrylany), które u niektórych osób prowadzą do swędzącego zapalenia skóry.
6. Infekcje skórne w cukrzycy
U osób z cukrzycą często występują zmiany skórne, które są bezpośrednio związane ze stale podwyższonym poziomem cukru we krwi. Infekcje skóry mogą zostać wywołane na przykład przez bakterie i grzyby.
Znane infekcje wywoływane przez bakterie to między innymi:
- Róża (z łac. erysipelas): To ostro odgraniczone, czerwone obszary skóry, które szybko się rozprzestrzeniają. Może im towarzyszyć obrzęk węzłów chłonnych, gorączka, dreszcze i zmęczenie. Miejscem wnikania bakterii są często małe rany. W przypadku ciężkiego przebiegu choroby może dochodzić do powstawania pęcherzy i częściowego obumierania naskórka (martwica).
- Łupież rumieniowy (erythrasma): Najczęściej w fałdach skórnych lub miejscach o wzmożonej potliwości (pachy, okolice pachwinowe, analne oraz narządów płciowych, pod kobiecymi piersiami) pojawiają się ostro odgraniczone, łuszczące się obszary, które przybierają kolor czerwono-brązowy. Rzadko osoby z łupieżem rumieniowym doświadczają swędzenia lub innego dyskomfortu. Jeśli obszar jest rozległy, może dojść do dalszych zakażeń skóry.
Znane infekcje wywoływane przez grzyby to między innymi:
- Infekcje candida: Zmiany skórne wywołane przez drożdżaka Candida albicans, które często pojawiają się w jamie ustnej, w fałdach skórnych, przy cebulkach włosów lub w okolicach narządów płciowych u kobiet i mężczyzn. Mogą one swędzieć, sączyć się i piec. Osoby z cukrzycą częściej cierpią również z powodu zaczerwienienia i bolesnych obrzęków fałdu paznokciowego (Candida paronychia).
- Grzybica (dermatofitoza): Zakażenia skóry, włosów i paznokci wywołane przez grzyby filamentujące. Często przy cukrzycy zakażenie pojawia się na stopie i w przestrzeniach między palcami. Widoczne są tam otwarte obszary z białawymi krawędziami. Jeśli paznokcie są dotknięte chorobą, mówi się o grzybicy paznokci, która powoduje zmianę koloru paznokci i prowadzi do ich ogólnego zniszczenia.
7. Choroby skórne towarzyszące cukrzycy
Chociaż cukrzyca sama w sobie nie jest przyczyną poniższych chorób skóry, niektóre choroby są powszechne w przypadku cukrzycy.
Pseudoacanthosis nigricans
Dotyczy grupy różnych postaci choroby, w których na skórze pojawiają się niewyraźne, szaro-brązowawe i aksamitne plamy. Pochodzenie jest niejasne. Na początku najczęściej dotyka okolic szyi, później także pach, zgięć stawowych czy pachwin. Tylko nieliczne osoby z cukrzycą odczuwają subiektywne dolegliwości z powodu tego rodzaju zmian skórnych. Często osoby dotknięte cukrzycą cierpią na insulinooporność.
Sklerodermie w cukrzycy
Termin ten opisuje różnorodne zmiany w tkance łącznej skóry i strukturach leżących u jej podłoża. Powstają między innymi w wyniku „scukrzania się” białek (tworzenie się tzw. Produktów „Advanced Glycosilation End” (AGE)) w skórze i związanych z nią strukturach (tkankach łącznych, ścięgnach, stawach). W rezultacie zmienia się układ i usieciowanie włókien kolagenowych. W konsekwencji zmniejsza się elastyczność skóry i stawów (tzw. „Limited Joint Mobility” (LJM) [„ograniczona ruchomość stawów”]). Może to prowadzić do znacznych, czasem bolesnych, wielorakich zaburzeń czynnościowych np. dłoni, stóp i ramion.
Ręce:
- Pogrubienie tkanki łącznej i ścięgien palców i dłoni (przykurcz Dupuytrena)
- Sztywność palców i stawów (cheiroartropatia lub zespół sztywnej ręki)
- Trzaskające palce
- Rozwój zespołu cieśni nadgarstka, w którym nerw pośrodkowy jest zablokowany w nadgarstku. Ponieważ nerw ten nie może już obsługiwać ręki, dochodzi do zaburzeń ruchowych i czuciowych kciuka, palca wskazującego i środkowego.
Zmiany te występują również w chorobach wątroby, u palaczy przy jednoczesnym spożywaniu alkoholu oraz u osób z niewydolnością nerek z towarzyszącą cukrzycą lub bez niej. W porównaniu z kobietami, dotykają one od 5 do 10 razy częściej mężczyzn.
Stopy: Zaburzenia ruchomości w stawach skokowych i stawach palców stóp z ryzykiem nieprawidłowych obciążeń i urazów w sensie tzw. plantar fibromatosis (choroby Ledderhose’a). Towarzyszą im grudki i stwardnienia na podeszwach stóp.
Ramiona: Zaczne, bolesne ograniczenie ruchomości stawów barkowych („zablokowany bark”)
Kępki żółte (xanthoma)
Dyslipidemia towarzysząca cukrzycy mogą prowadzić do powstawania takich guzkowych złogów tłuszczowych w skórze. Mają one pomarańczowo-żółtawy kolor i same w sobie są nieszkodliwe.
Swędzenie
Około jedna trzecia wszystkich osób z cukrzycą cierpi z powodu suchej i swędzącej skóry. Powodem tego są zaburzenia czynnościowe gruczołów potowych i łojowych. Drapanie się zwykle prowadzi do jeszcze większego swędzenia. Zadrapania mogą łatwo ulec zakażeniu przez inny patogen.
Necrobiosis Lipoidica
Zmiany skórne często przypominają kształtem pierścienie, są zaczerwienione lub brązowe. Skóra może być uszkodzona na dużej powierzchni, co w następstwie może dodatkowo prowadzić do infekcji. Zmiany skórne typowe dla Necrobiosis lipoidica występują najczęściej na podudziach (w 85 procent przypadków), sporadycznie również na udach, bardzo rzadko na ramionach, górnej części tułowia lub na twarzy. Necrobiosis lipoidica występuje trzy razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Przebieg choroby jest powolny, na początku pojawiają się intensywnie czerwone guzki wielkości soczewicy. Z czasem mogą one zmieniać się w nieco zapadnięte, żółte, stwardniałe (sklerotyczne) ogniska o kształcie przypominającym dysk z przebiegającymi przez nie widocznymi naczyniami krwionośnymi (teleangiektazjami). W ciągu kilku miesięcy lub lat ogniska mogą osiągnąć rozmiar dłoni i przybrać brązowo-żółty kolor, a dotknięta nimi skóra będzie stawała się coraz cieńsza. W następstwie tych zmian, w najgorszym wypadku może dochodzić do powstawania otwartych ran i słabo gojących się wrzodów. Przyczyna złożonych zmian skórnych jest niejasna.
Zaburzenia pigmentacyjne
Bezbolesne, ostro odgraniczone plamy, które mogą przybierać barwę od czerwonawej do brązowej, występują zwłaszcza na podudziach. Dokładna przyczyna jest niejasna. Eksperci podejrzewają, że odpowiedzialne za to są zmienione i uszkodzone, najmniejsze naczynia krwionośne.
Bielactwo nabyte (vitiligo)
Zazwyczaj między 10. a 30. rokiem życia depigmentacja powoduje powstawanie ostro zarysowanych białych plam na skórze. Ich kształt, wielkość i liczba mogą być bardzo różne. Te zmiany skórne są często spotykane w chorobach autoimmunologicznych, takich jak cukrzyca typu 1.
8. Zmiany skórne spowodowane powikłaniami cukrzycowymi
W przypadku zespołu stopy cukrzycowej często dochodzi do uszkodzeń skóry stóp. Przyczynami tych ciężkich i niebezpiecznych zmian są zaburzenia czynnościowe nerwów (obwodowe polineuropatie czuciowo-ruchowe, najczęściej w połączeniu z zaburzeniami wegetatywnego układu nerwowego) oraz zaburzenia krążenia w stopach i kończynach dolnych (choroba tętnic obwodowych (PAD)). Ze względu na zaburzenia czynnościowe nerwów i brak wiedzy pacjentów, zmiany chorobowe na stopach są bardzo często niezauważane, bagatelizowane lub wstydliwie skrywane. Osoby z uszkodzeniami skóry stóp powinny pilnie zasięgnąć porady lekarza. Zawsze jest to sytuacja kryzysowa, ponieważ w ciągu kilku godzin może rozwinąć się silny stan zapalny, a w najcięższym przypadku zachodzi ryzyko amputacji.
Tutaj można dowiedzieć się więcej o zespole stopy cukrzycowej!
9. Jak leczy się choroby skóry?
Cukrzycowe choroby skóry występują pod wieloma postaciami. Związki między cukrzycą a chorobami skórnymi pozostają w znacznej mierze nieznane zarówno dla wielu osób dotkniętych cukrzycą, a częściowo także dla diabetologów. Z tego powodu istotne jest regularne badanie skóry, codziennie przez pacjenta i regularnie przez lekarza prowadzącego leczenie, aby w odpowiednim czasie rozpocząć właściwą terapię. Często długofalowo pomaga
- przypominające normalne wyrównanie metaboliczne (wartości HbA1c: od 6,5 do 7,5 procent (od 47,5 do 58,5 mmol/mol)),
- konsekwentne leczenie ran i
- terapia przyczynowa, jak np. zmiana leku w celu przeciwdziałania zmianom skórnym.
Suchość skóry jest powszechna w cukrzycy. Jej stan można poprawić stosując produkty do pielęgnacji skóry i rzadziej biorąc kąpiel lub prysznic. Suchości towarzyszy zwykle silne swędzenie. Pomagają przy tym olejki do kąpieli, maści lub kremy zawierające mocznik lub pomoc specjalistów, zajmujących się problemami skórnymi (dermatologów).
W przypadku poważniejszych chorób, jak np. infekcja grzybicza, stosuje się leki przeciwgrzybicze, które przepisuje lekarz. Ważne jest, aby dobrze oczyścić i pielęgnować dotknięte chorobą miejsca. Odzież noszona w tych miejscach powinna być codziennie zmieniana i w miarę możliwości prana w temperaturze 60 C.
Zakażenia wywołane przez bakterie, takie jak róża, są również bardzo poważnymi chorobami i muszą być leczone przez lekarza. Z uwagi na ciężki stan często konieczne jest wczesne zastosowanie antybiotyków.
W przypadku osób starszych z cukrzycą, których ruchomość stawów jest znacznie ograniczona i które nierzadko cierpią z powodu zaburzeń widzenia (retinopatia, zwyrodnienie plamki żółtej, zaćma), w ocenie zmian skórnych i ich leczeniu należy uwzględnić bliskie otoczenie społeczne.
Przy zapaleniach skóry wywołanych przez określone kleje (akrylany) w systemach pomiarowych ciągłego monitorowania glukozy (CGM), w ciężkich przypadkach zmiany skórne leczy się za pomocą kremów lub maści z kortyzonem. Ponadto można rozważyć zmianę na bardziej przyjazny dla skóry system CGM (ciągłego monitorowania glukozy) z plastrem niezawierającym akrylanów.
Źródła:
Aleti, S. et al.: The association of Diabetes and the human papillomavirus: a nationwide population-based cohort study. In: Minerva Endocrinol (Torino), 2021 (Online ahead of print)
American Diabetes Association: Diabetes and skin complications. (Letzter Abruf: 18.04.2023)
Assmus, H. et al.: Carpal and Cubital Tunnel and Other, Rarer Nerve Compression Syndromes. In: Dtsch Arztebl, 2015, 112: 14-26
De Macedo, G. M. et al.: Skin disorders in diabetes mellitus: an epidemiology and physiopathology review. In: Diabetol Metab Syndr, 2016, 8: 63
Dissemond, J.: Dermatologische Krankheitsbilder bei Diabetes mellitus. In: Diabetologe, 2017, 13: 525-535
Hill, N. E. et al.: Cheiroarthropathy and tendinopathy in diabetes. In: Diabet Med, 2019, 36: 939-947
Hines, A. et al.: Cutaneous Manifestations of Diabetes. In: Med Clin North Am, 2021, 105: 681-697
Jedlowski, P. M. et al.: Cutaneous Adverse Effects of Diabetes Mellitus Medications and Medical Devices: A Review. In: Am J Clin Dermatol, 2019, 20: 97-114
Konstantinow, A.: Diabetesassoziierte Hauterkrankungen – Verkannte Dermatosen. In: Dtsch Arztebl, 2016, 113: 16
Labib, A. et al.: Skin Manifestations of Diabetes Mellitus. In: Endotext [Internet]. MDText.com, Inc. 2022
Lima, A. L. et al.: Cutaneous Manifestations of Diabetes Mellitus: A Review. In: Am J Clin Dermatol, 2017, 18: 541-553
Melnik, B. V.: Acne vulgaris: The metabolic syndrome of the pilosebaceous follicle. In: Clin Dermatol, 2018, 36: 29-40
Van Hattem, S. et al.: Skin manifestations of diabetes. In: Cleve Clin J Med, 2008, 75: 772-787
Stan: 18.04.2023