Diabetes Typ 2: Medikamente

Wissenschaftliche Unterstützung: Dr. Theresia Sarabhai, Theresa Kössler

Eine Steigerung der körperlichen Aktivität, Ernährungs- und weitere Lebensstilmaßnahmen sind nicht für alle Menschen mit Typ-2-Diabetes als Behandlung ausreichend. Gelingt es mit dieser Basistherapie nicht, den Stoffwechsel wieder in den Griff zu bekommen, werden in der Regel blutzuckersenkende Tabletten, sogenannte orale Antidiabetika, eingesetzt.

Ziel der medikamentösen Therapie ist es, den Blutzucker-Langzeitwert (HbA1c-Wert) in einen mit der Ärztin oder dem Arzt vereinbarten Zielbereich zu bringen. 

Zu hohe Blutzuckerwerte können langfristig das Risiko für Folgeerkrankungen wie zum Beispiel Herz-Kreislauf-Krankheiten sowie Erkrankungen an den Nieren, Augen und Nerven, erhöhen. Allerdings weisen Menschen mit Typ-2-Diabetes häufig noch weitere Risikofaktoren (wie Bluthochdruck, erhöhte Blutfette und Übergewicht) auf, die zusätzlich eine individuell abgestimmte Therapie erfordern können.

Was bewirken die verschiedenen oralen Antidiabetika?

Es gibt mehrere Wirkstoffklassen von Antidiabetika. Sie haben unterschiedliche Wirkmechanismen im Körper und jede Gruppe hat dementsprechend bestimmte Vor- und Nachteile.

  • Manche Medikamente regen die Produktion von Insulin an (Sulfonylharnstoffe und Glinide) und können dadurch auch Unterzuckerungen (Hypoglykämien) verursachen.
  • Andere Antidiabetika umgehen dieses Risiko, indem sie „nur“ die Wirksamkeit von vorhandenem Insulin erhöhen (Metformin und Glitazone).
  • Oder sie führen dazu, dass passgenau Insulin gebildet wird, solange der Blutzucker erhöht ist (Gliptine und Glutide).
  • Wieder andere Medikamente erhöhen die Ausscheidung von Zucker (Glukose) über die Nieren (Gliflozine).

Alle oralen Antidiabetika vermögen den Blutzucker-Langzeitwert (HbA1c) in Monotherapie, also als alleiniges Medikament zur Diabetes-Behandlung, um 0,5 bis maximal 1,5 Prozent zu senken. Das Ausmaß des Effektes hängt von der Dosierung und der Höhe des HbA1c-Wertes vor Beginn der medikamentösen Therapie ab.

Unterschiede bestehen in den Nebenwirkungen und den Wechselwirkungen mit anderen Arzneistoffen.

Weitere Kriterien, die die Ärztin oder der Arzt gerade bei Menschen mit Typ-2-Diabetes berücksichtigen sollte sind:

  • Wie beeinflusst ein Medikament das Körpergewicht?
  • Wie hoch ist das Risiko für eine Unterzuckerung?
  • Eignet sich das Medikament bei bestehenden Begleit- oder Vorerkrankungen, etwa der Nieren oder der Herzgefäße?

Nicht alle Patientinnen und Patienten sprechen auf ein Diabetes-Medikament gleich gut und dauerhaft an und nicht alle vertragen es. Die Ärztin oder der Arzt kontrolliert dies individuell und wechselt die Therapie gegebenenfalls auf ein anderes Medikament, wenn es notwendig ist. Auch muss die medikamentöse Therapie meist nach einer gewissen Zeit angepasst werden, weil der Typ-2-Diabetes eine chronisch fortschreitende Erkrankung ist.

Bei der Behandlung verfolgt die Ärztin oder der Arzt häufig ein Stufenschema: Begonnen bei der Basistherapie (Lebensstiländerung) über die Ergänzung einer blutzuckersenkenden Tablette (Antidiabetikum), dann gesteigert meist auf 2 blutzuckersenkende Tabletten bis hin zur Insulintherapie (teilweise in Kombination mit einer blutzuckersenkenden Tablette).

Um zu sehen, ob eine Maßnahme greift, sollte die Behandlung auf jeder einzelnen Therapiestufe 3 bis 6 Monate konsequent beibehalten werden. Das Therapieziel ist stets die Begrenzung des Blutzucker-Langzeitwertes (HbA1c) auf den individuell vereinbarten Zielbereich, beispielsweise 6,5 bis 7,5 Prozent (47,5 bis 58,5 mmol/l). Beispielsweise bei älteren Patientinnen und Patienten, Patientinnen oder Patienten mit Herz-Kreislauf-Vorerkrankungen, oder bei jenen, bei denen unter intensiver Therapie leicht Unterzuckerungen eintreten, kann der Zielbereich auch individuell höher liegen.

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  • Stufe 1: Zur Basistherapie gehören Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität und Raucherentwöhnung.
     
  • Stufe 2: Eine blutzuckersenkende Tablette (orales Antidiabetikum) wird eingesetzt, wenn mit einer alleinigen Lebensstiländerung das individuelle Therapieziel nicht erreicht wurde oder absehbar nicht zu erzielen ist. Da es mehrere Wirkstoffklassen mit unterschiedlichem Wirkmechanismus gibt, kann bei Bedarf auf ein anderes Medikament gewechselt werden.
     
  • Stufe 3: Wenn die Monotherapie, also die Behandlung mit einem einzigen Medikament in Kombination mit der Basistherapie, nicht ausreichend wirkt, wird ein Wirkstoff einer anderen Klasse zusätzlich verordnet (Zweifachkombination). In manchen Fällen kann auch bereits der Einsatz von Insulin sinnvoll sein.
     
  • Stufe 4: Bei Patientinnen und Patienten, die ihr HbA1c-Ziel auch mit einer Zweifachkombination und Basistherapie nicht erreichen, ist eine intensive Therapie mit Insulin unerlässlich. Teilweise werden zusätzlich blutzuckersenkende Tabletten eingesetzt.

Bei Patientinnen und Patienten mit einem hohen Ausgangs-Blutzuckerwert (HbA1c von 9,0 Prozent oder höher (größer gleich 75 mmol/mol)) sind die Erfolgsaussichten einer oralen Monotherapie häufig gering. Deshalb kann die Ärztin oder der Arzt es für sinnvoll halten, gleich mit einer Zweifachkombination zu starten. Wenn hohe Blutzuckerwerte (Überzuckerungen) nur schwer einstellbar sind, kann auch von Anfang an eine Insulinbehandlung in Betracht gezogen werden. Insulin ist das Medikament mit der größten unmittelbaren blutzuckersenkenden Wirkkraft.

Welche blutzuckersenkenden Medikamente gibt es?

  • Alpha-Glukosidasehemmer
    Alpha-Glukosidasehemmer wie Acarbose® und Miglitol® werden zum Essen eingenommen und verzögern den Abbau von Kohlenhydraten, indem sie Enzyme, die im Darm für die Aufspaltung von Kohlenhydraten in keine Zuckerbausteine (Einfachzucker) zuständig sind, hemmen. Der Zucker wird langsamer ins Blut aufgenommen, wodurch vor allem die Blutzuckerspiegel nach den Mahlzeiten (postprandiale Hyperglykämien) sinken.
    Alpha-Glukosidasehemmer verursachen keinen Unterzucker und keine Gewichtszunahme. Als Nebenwirkungen können Blähungen und weitere Magen-Darm-Probleme bis hin zu Durchfall entstehen. Eine einschleichende Dosierung kann die Nebenwirkungen begrenzen.
    Alpha-Glukosidasehemmer haben nur einen begrenzten Einfluss auf den Blutzucker und werden heutzutage nur noch selten in der Diabetes-Therapie eingesetzt.
  • Metformin zählt zu der Substanzklasse der Biguanide und wird in den medizinischen Leitlinien bei Typ-2-Diabetes als Medikament der 1. Wahl empfohlen. Der Wirkstoff mindert die Freisetzung von Zucker aus der Leber  und verbessert die Insulinempfindlichkeit (Insulinsensitivität) der Körperzellen. Es hat günstige Wirkungen auf die Blutfette und mindert etwas den Appetit, was beim Abnehmen helfen kann. Die Ausschüttung von Insulin wird durch Metformin nicht beeinflusst, sodass bei einer alleinigen Therapie mit Metformin kein Risiko für das Auftreten von Unterzuckerungen (Hypoglykämien) besteht. Die Substanz kann mit allen anderen Antidiabetika und mit Insulin kombiniert werden.
    Anfangs können bei der Einnahme von Metformin Magen-Darm-Beschwerden wie Völlegefühl und Blähungen auftreten. Deshalb beginnt man mit einer niedrigen Dosis und steigert diese langsam. Begrenzt wird die Anwendung von Metformin vor allem bei Nierenschwäche, wie sie häufiger bei älteren Menschen auftritt. Ihre Nierenfunktion muss unter Metformingabe alle 3 bis 6 Monate kontrolliert werden und darf eine bestimmte Untergrenze nicht unterschreiten.
  • GLITAZONE (Pioglitazon)
    Glitazone beziehungsweise Thiazolidindione wie Pioglitazon wirken ähnlich wie Metformin und verbessern den Nüchternblutzucker sowie den Blutzucker nach dem Essen, indem sie die Insulinsensitivität der Zellen des Fettgewebes, der Skelettmuskulatur und der Leber erhöhen. Durch diese Steigerung der Empfindlichkeit, gelangt wieder mehr Zucker aus dem Blut in die Zellen und kann dort verarbeitet werden.
    Die Medikamentengruppe weist jedoch deutlich mehr unerwünschte Wirkungen auf, wie zum Beispiel eine Zunahme des Fettgewebes und Wasseransammlungen. Aufgrund von Nebenwirkungen, werden Glitazone demnach nur noch in Ausnahmesituationen zur Therapie des Typ-2-Diabetes verwendet.
  • SULFONYLHARNSTOFFE (wie Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid und Gliquidon)
    Sulfonylharnstoffe werden seit Jahrzenten zur Therapie bei Typ-2-Diabetes eingesetzt. Sie wirken, indem sie die Freisetzung von Insulin aus der Bauchspeicheldrüse anregen. Da dies unabhängig von der Höhe des aktuellen Blutzuckerspiegels geschieht, kann es leichter zu Unterzuckerungen kommen. Diese Gefahr ist unter den langwirkenden Sulfonylharnstoffen höher als bei allen anderen oralen Antidiabetika. Die Blutzuckersenkung kann durch Wechselwirkungen mit zahlreichen anderen Medikamente (zum Beispiel Aspirin und andere Schmerzmittel sowie Gerinnungshemmer) weiter verstärkt werden.
    Bei längerer Anwendung nimmt die Wirksamkeit der Sulfonylharnstoffe bei Typ-2-Diabetes mit der Zeit ab und es kommt meist zu einer Gewichtszunahme unter Therapie mit Sulfonylharnstoffen.

  • GLINIDE (Repaglinid und Nateglinid)
    Ähnlich wie Sulfonylharnstoffe, steigern Glinide ebenfalls die körpereigene Produktion und Freisetzung von Insulin in der Bauchspeicheldrüse unabhängig vom aktuellen Blutzucker. Im Gegensatz zu den Sulfonylharnstoffen setzt ihre Wirkung aber rasch ein und hält nur kurz an. Die Gefahr von Unterzuckerungen ist dadurch immer noch gegeben aber wesentlich geringer. Die Glinide werden vor einer Mahlzeit eingenommen und können den Anstieg des Blutzuckers durch das Essen reduzieren. Vor allem bei Menschen, die unregelmäßig essen, ist durch die kurze Wirkungsdauer ein flexibler Einsatz im Vergleich zu Sulfonylharnstoffen möglich.
    Zusätzlich können Glinide – wie auch Sulfonylharnstoffe – zu einer leichten Gewichtszunahme führen.
  • GLIPTINE / DPP-4-Hemmer (wie Sitagliptin, Saxagliptin, Vildagliptin und Linagliptin)
    Durch die Gabe von DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4)-Hemmern wird das Enzym DPP-4 im Blut gehemmt. Dadurch werden bestimmte Darmhormone im Blut verlangsamt abgebaut, die sich positiv auf die Insulinfreisetzung auswirken. In der Folge wird der Blutzuckerspiegel nach Mahlzeiten gesenkt, nicht jedoch im Nüchternzustand. Zusätzlich vermindern sie die Produktion von Zucker in der Leber. Es kommt weder zu Unterzuckerungen, noch zu einer Gewichtszunahme oder einer nachlassenden Wirkung bei dauerhafter Anwendung.
    Gliptine können gut mit anderen Antidiabetika kombiniert werden, wobei auch Fixkombinationen (zum Beispiel Metformin und Sitagliptin in einer Tablette) zur Verfügung stehen.

  • GLP-1-Rezeptoragonisten (wie Albiglutid, Dulaglutid, Semaglutid und Liraglutid)
    Die Abkürzung GLP-1 steht für „Glucagon-like Peptide-1“ was zu den Darmhormonen zählt. GLP-1 wird als Reaktion auf die Nahrungsaufnahme ausgeschüttet und ist so an der Steuerung des Zuckerstoffwechsels mitbeteiligt: Es fördert die Abgabe von Insulin aus der Bauchspeicheldrüse und hemmt gleichzeitig das Hormon Glukagon, einen „Gegenspieler“ vom Insulin. Die GLP-1-Rezeptoragonisten ahmen die Wirkung des Darmhormons GLP-1 nach. Auch setzt das Sättigungsgefühl früher ein.
    Im Gegensatz zu den anderen aufgeführten Medikamenten müssen die GLP-1-Rezeptoragonisten derzeit noch subkutan, in das Unterhautfettgewebe, gespritzt werden. Das können Patientinnen und Patienten 1-mal täglich oder 1-mal wöchentlich selbst vornehmen, zumal keine engmaschige Blutzuckerkontrolle erforderlich ist wie bei Insulin.
    Die Wirkstoffe zeigen insbesondere eine günstige Wirkung auf das Körpergewicht. Aktuelle Studien deuten darauf hin, dass einige GLP-1-Rezeptoragonisten zudem das Risiko für Herz-Kreislauf- Erkrankungen verringern können. Magen-Darm-Beschwerden, wie Übelkeit und Völlegefühl kommen häufig vor, bessern sich aber oft im Laufe der Behandlung.
  • GLIFLOZINE / SGLT-2-Hemmer (wie Dapagliflozin und Empagliflozin)
    SGLT-2 (Sodium dependent glucose co-transporter 2)-Hemmer führen zur Blutzuckersenkung indem sie das Enzym SGLT-2 in den Nieren blockieren. Ohne das Enzym wird weniger Zucker aus den Nieren zurück ins Blut geleitet und mehr Zucker über die Nieren im Urin ausgeschieden. Der Blutzuckerspiegel sinkt.
    Durch die „Kalorienausscheidung“ sinkt meist auch das Körpergewicht. Zusätzlich kann es auch zu einer Senkung des Blutdrucks kommen. Auch zeigte sich in aktuellen Studien, dass einige Medikamente der Wirkstoffklasse der SGLT-2-Hemmer den Verlauf von Nierenerkrankungen positiv beeinflussen können sowie bei Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes und Vorerkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems das Herz-Kreislauf-Risiko deutlich senken.
    SGLT-2-Hemmer stellen keine Gefahr für Unterzuckerungen dar. Als Nebenwirkung kann es zu Harnwegs- und Genitalinfektionen kommen.

 

Wirkstoff / WIRKSTOFFKLASSE (ohne Wertung in alphabetischer Reihenfolge)

Handelsname (Beispiele)

Risiko für Unterzuckerungen/
Gewichtszunahme

Besonders geeignet bei…

Alpha-Glukosidasehemmer (Acarbose)

Glucobay®

nein/nein

 
  • Frühphase des Typ-2-Diabetes
  • Überzucker nach den Mahlzeiten
 

Metformin

Glucophage®

nein/nein

 
  • Menschen mit Typ-2-Diabetes – unabhängig vom Körpergewicht
 

GLITAZONE (Pioglitazon)

Actos®

nein/ja

 
  • Unverträglichkeit anderer Medikamente
 

GLIFLOZINE
(SGLT-2-Hemmer)

Jardiance® (Empagliflozin)
Forxiga® (Dapagliflozin)

nein/nein

 
  • Unzureichender Wirkung anderer Tabletten
  • Übergewicht
 

GLINIDE

Novonorm® (Repaglinid)

ja/ja

 
  • Unregelmäßigem Essen
 

GLIPTINE
(DPP-4-Hemmer)

Januvia® (Sitagliptin)
Onglyza® (Saxagliptin)
Galvus® (Vildagliptin)

nein/nein

 
  • Langfristiger Therapie
  • Übergewicht
 

GLP-1-AGONISTEN

Victoza® (Liraglutid),
Eperzan® (Albiglutid)

nein/nein

 
  • Unzureichender Wirkung von Tabletten
  • Übergewicht
 

SULFONYLHARNSTOFFE

 

Euglucon® (Glibenclamid)
Amaryl® (Glimepirid)
Dimiacron Uno® (Gliclazid)
Glurenorm® (Gliquidon)

ja/ja

 

Quellen:

Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. Langfassung. 1. Auflage. Version 4. 2014 (Gültigkeit abgelaufen, in Überarbeitung)
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. 1. Auflage. Version 1. 2015
Deutsche Diabetes Gesellschaft: Stellungnahme zu Repaglinid. 2016 (Letzter Abruf: 15.11.2019)
Inzucchi, S. E. et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). In: Diabetologia, 2012, 55: 1577-1596
Landgraf, R. et al.: Therapie des Typ-2-Diabetes. In: Diabetologie, 2019, 14: S167-S187
Pfeiffer, A. F. H. et al.: The Treatment of Type 2 Diabetes. In: Dtsch Arztebl Int, 2014, 111: 69-82
Stand: 27.03.2020