Pokaż główną treść

Cukrzyca typu 2: leki

Wsparcie naukowe: prof. dr Andreas Birkenfeld, prof. dr Michael Roden, dr Theresia Sarabhai

Zwiększenie aktywności fizycznej, zmiana diety i podejmowanie innych działań związanych ze stylem życia nie zawsze są wystarczającą terapią dla osób chorujących na cukrzycę typu 2. Jeśli to podstawowe leczenie nie przywróci kontroli metabolizmu, lekarze prowadzący zwykle przepisują leki obniżające poziom cukru (glukozy) we krwi.  Mogą być one przyjmowane w postaci tabletek (doustne leki przeciwcukrzycowe) lub wstrzykiwane do podskórnej tkanki tłuszczowej (np. agoniści receptora GLP-1).

Nadmiernie wysokie stężenie glukozy we krwi przez długi czas może zwiększać ryzyko wystąpienia chorób wtórnych, takich jak choroby układu krążenia oraz choroby nerek, oczu i układu nerwowego. Niemniej jednak, u osób z cukrzycą typu 2 często występują inne czynniki ryzyka, m.in. wysokie ciśnienie krwi, podwyższone stężenie lipidów we krwi i otyłość, które mogą wymagać indywidualnie dobranej terapii.

Poniżej przedstawiamy ogólne informacje na temat leczenia cukrzycy, które zostały opracowane w oparciu o aktualnie obowiązujące wytyczne. Należy pamiętać, że informacje te nie mogą zastąpić porady lekarskiej i nie zawierają zaleceń dotyczących poszczególnych terapii. Indywidualne możliwości terapii należy omówić z lekarzem prowadzącym.

Wspólne ustalanie indywidualnych celów leczenia

Nie wszystkie osoby chore na cukrzycę jednakowo dobrze reagują na leki przeciwcukrzycowe i je tolerują. Dlatego ważne jest, aby lekarz prowadzący wspólnie z pacjentem wcześniej określił indywidualne cele terapeutyczne i omówił możliwości leczenia. Powinny one być realistyczne i możliwe do wykonania przez pacjenta w życiu codziennym.

Kryteria, które należy wziąć pod uwagę przy wspólnym określaniu indywidualnych celów leczenia:

  • odpowiednia sytuacja życiowa i styl życia,
  • wiek,
  • wszelkie istniejące upośledzenia fizyczne lub umysłowe,
  • ogólny stan zdrowia,
  • kwestie moralne i wcześniejsze doświadczenia, oraz
  • ewentualny wpływ działań terapeutycznych na jakość życia pacjenta.

W oparciu o wspólnie ustalone cele terapii i indywidualny profil ryzyka pacjenta, dostępne są dwie możliwe strategie leczenia odpowiadające aktualnemu stanowi badań:

  • zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób towarzyszących i wtórnych związanych z cukrzycą za pomocą długoterminowej wartości stężenia glukozy we krwi (HbA1c) i indywidualnie ustalonego zakresu docelowego.
  • zmniejszenie ryzyka rozwoju chorób układu krążenia i/lub nerek poprzez stosowanie określonych leków. Badania naukowe wykazały, że te leki obniżające poziom glukozy we krwi mają działanie zmniejszające ryzyko rozwoju oraz postępu chorób układu krążenia i nerek.

Leczenie farmakologiczne ma na celu nie tylko uniknięcie długotrwałych chorób towarzyszących i wtórnych związanych z cukrzycą, ale także uniknięcie ostrych powikłań, takich jak hipoglikemia i hiperglikemia. Ponadto, w przypadku osób z cukrzycą typu 2, należy wziąć pod uwagę wpływ leku na masę ciała.

Kolejnym ważnym aspektem, który należy wziąć pod uwagę z medycznego punktu widzenia przy ustalaniu strategii leczenia, jest dostępność tzw. badań punktów końcowych dla poszczególnych substancji czynnych.  Badania punktów końcowych to randomizowane badania kontrolowane, w których bada się np. skuteczność substancji czynnych. W Krajowych Wytycznych Opieki Zdrowotnej „Cukrzyca typu 2” (2021), do oceny substancji czynnych wykorzystano badania i metaanalizy z następującymi punktami końcowymi istotnymi dla pacjenta:

Jak działają różne leki przeciwcukrzycowe?

Istnieje kilka klas leków przeciwcukrzycowych, które w organizmie działają na różne sposoby:

  • Niektóre leki stymulują produkcję insuliny (sulfonylomoczniki i glinidy) i w związku z tym mogą również powodować hipoglikemię.
  • Inne zwiększają skuteczność insuliny wytwarzanej przez organizm i dlatego powodują mniejsze ryzyko hipoglikemii (metformina i glitazony).
  • Mogą też sprawiać, że insulina jest wytwarzana właśnie wtedy, gdy poziom cukru we krwi jest podwyższony (inhibitory DPP-4 [gliptyny] i agoniści receptora GLP-1 [glutydy]).
  • Jeszcze inne leki zwiększają wydalanie cukru (glukozy) przez nerki (inhibitory SGLT-2 [gliflozyny]).
  • Mogą także opóźniać rozkład węglowodanów w jelitach, co powoduje, że wolniej przedostają się one do krwi (inhibitory alfa-glukozydazy).

 

Jaki jest przebieg leczenia farmakologicznego cukrzycy typu 2?

Terapia nielekowa, zwana też bazową, jest podstawą leczenia cukrzycy typu 2.  Terapia bazowa obejmuje edukację, zmianę diety, zwiększenie aktywności fizycznej oraz, jeśli to konieczne, zmniejszenie masy ciała i zaprzestanie palenia tytoniu. Dopiero gdy te środki nie są już wystarczające do osiągnięcia indywidualnych celów terapeutycznych, należy rozpocząć dodatkowe leczenie farmakologiczne, zgodnie z Krajowymi Wytycznymi Opieki Zdrowotnej „Cukrzyca typu 2” (2021).

Przed rozpoczęciem terapii lekarz prowadzący poinformuje pacjenta o zaletach i wadach różnych opcji leczenia. Oprócz indywidualnie ustalonych celów terapeutycznych uwzględnione zostanie również ryzyko wystąpienia u pacjenta chorób układu krążenia i nerek.

W zależności od braku ryzyka, zwiększonego ryzyka bądź już istniejącej choroby krążenia lub nerek rozróżnia się monoterapię (leczenie jednym lekiem) i terapię kombinacją leków przeciwcukrzycowych:

  • Zgodnie z Krajowymi Wytycznymi Opieki Zdrowotnej, monoterapia metforminą jest zalecana u osób z cukrzycą typu 2, u których nie występuje zwiększone ryzyko chorób układu krążenia.
  • Jeśli u pacjenta występuje już choroba układu krążenia lub choroba nerek (nefropatia), korzystne może być połączenie metforminy z inhibitorem SGLT-2 lub agonistą receptora GLP-1.
  • Osoby z cukrzycą typu 2 i zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób okładu krążenia powinny indywidualnie, wraz z lekarzem prowadzącym, ocenić dalszy sposób postępowania, biorąc pod uwagę poszczególne cele terapii oraz zalety i wady określonych opcji terapeutycznych.

Aby móc sprawdzić, czy dane działanie terapeutyczne jest skuteczne, Krajowe Wytyczne Opieki Zdrowotnej „Cukrzyca typu 2” (2021) zalecają konsekwentne utrzymywanie wybranego sposobu leczenia przez 3 do 6 miesięcy.

Jakie są leki obniżające poziom cukru we krwi?

Biguanidy

Należą do nich substancje takie jak metformina

Metformina należy do klasy substancji biguanidowych i jest klasyfikowana w wytycznych jako lek pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2, jeśli nie występuje zwiększone ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia (chorób sercowo-naczyniowych).  Substancja czynna zmniejsza uwalnianie cukru (glukozy) z wątroby i zwiększa wrażliwość komórek organizmu na insulinę.  Może pomóc obniżyć poziom cholesterolu LDL i zmniejszyć apetyt (badania poparte małą liczbą dowodów).  Metformina nie wpływa bezpośrednio na uwalnianie insuliny, dlatego w przypadku stosowania samej metforminy istnieje niewielkie ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Substancja może być łączona z wszystkimi innymi lekami przeciwcukrzycowymi oraz z insuliną.

Dostępne badania dotyczące punktów końcowych sugerują, że metformina może zmniejszać częstość występowania chorób układu krążenia związanych z cukrzycą oraz śmiertelność ogólną (badania poparte małą liczbą dowodów).

Początkowo podczas stosowania metforminy bardzo często mogą wystąpić objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, utrata apetytu, ból brzucha, wymioty i biegunka. Ponadto mogą wystąpić, na przykład, zmiany w smaku. Dlatego leczenie rozpoczyna się od małej dawki i powoli się ją zwiększa. Stosowanie metforminy jest ograniczone, zwłaszcza w przypadku osłabienia nerek. Podczas przyjmowania metforminy należy kontrolować czynność nerek co 3–6 miesięcy.  Jeśli szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) wynosi poniżej 30 ml/min, zgodnie z zaleceniami praktycznymi „Leczenie cukrzycy typu 2” (2020) Niemieckiego Towarzystwa Diabetologicznego konieczne jest odstawienie metforminy.

Inhibitory alfa-glukozydazy

Należą do nich substancje takie jak akarboza i miglitol.

Inhibitory alfa-glukozydazy przyjmowane są z jedzeniem i opóźniają rozkład węglowodanów poprzez hamowanie enzymów odpowiedzialnych za rozkład węglowodanów na małe składniki cukrowe (cukry proste) w jelicie.  Cukier (glukoza) jest wolniej wchłaniany do krwi, co powoduje spadek poziomu cukru we krwi, zwłaszcza po posiłkach (hiperglikemia poposiłkowa). Mają one jednak ograniczony wpływ na poziom cukru we krwi i są obecnie rzadko stosowane w leczeniu cukrzycy.

Inhibitory alfa-glukozydazy stosowane samodzielnie nie powodują hipoglikemii ani zwiększenia masy ciała. Przykładami typowych działań niepożądanych są wzdęcia i inne problemy żołądkowo-jelitowe, w tym biegunka. Może również wystąpić zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Powolne zwiększanie dawki na początku leczenia inhibitorami alfa-glukozydazy może ograniczyć dolegliwości żołądkowo-jelitowe.

Glitazony/tiazolidinediony

Należą do nich substancje takie jak pioglitazon

Glitazony lub tiazolidinediony, takie jak pioglitazon, poprawiają wrażliwość tkanki tłuszczowej, wątroby i mięśni na insulinę, a tym samym wychwyt glukozy i w konsekwencji obniżają stężenie glukozy we krwi na czczo i po posiłkach.

Typowe działania niepożądane tej grupy substancji to przyrost tkanki tłuszczowej, infekcje górnych dróg oddechowych, zatrzymanie wody w organizmie i zaburzenia widzenia (głównie na początku leczenia ze względu na wahania poziomu cukru we krwi) oraz zwiększone ryzyko wystąpienia osteoporozy i złamań kości. Ze względu na działania niepożądane, glitazony są obecnie stosowane tylko w wyjątkowych sytuacjach w leczeniu cukrzycy typu 2.

Dostępne badania dotyczące punktów końcowych wskazują na możliwe zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia (chorób sercowo-naczyniowych) przez pioglitazon (badania poparte niewielką liczbą dowodów).

Sulfonylomoczniki

Należą do nich substancje takie jak glibenklamid, glimepiryd, gliklazyd i glipizyd.

Działanie sulfonylomoczników polega na stymulowaniu uwalniania insuliny z trzustki.  Ponieważ dzieje się to niezależnie od aktualnego poziomu cukru we krwi, istnieje większe ryzyko hipoglikemii. Obniżenie poziomu cukru we krwi może być dodatkowo wzmocnione przez interakcje z wieloma innymi lekami (np. aspiryną i innymi lekami przeciwbólowymi oraz antykoagulantami).

Dotychczasowe badania punktów końcowych wskazują, że sulfonylomoczniki mogą zapobiegać chorobom wtórnym związanym z cukrzycą dotykającym oczy (retinopatia), nerki (nefropatia), nerwy (neuropatia) i stopy (zespół stopy cukrzycowej) (badania poparte niewielką liczbą dowodów).

Przy długotrwałym stosowaniu skuteczność sulfonylomoczników w przypadku cukrzycy typu 2 zmniejsza się w miarę upływu czasu, a podczas terapii sulfonylomocznikami zwykle dochodzi do przyrostu masy ciała. Inne typowe działania niepożądane to np. dolegliwości żołądkowo-jelitowe.

Glinidy

Należą do nich substancje takie jak repaglinid i nateglinid.

Podobnie jak sulfonylomoczniki, glinidy również zwiększają produkcję i uwalnianie insuliny w trzustce, niezależnie od aktualnego poziomu cukru we krwi. W przeciwieństwie do sulfonylomoczników, ich działanie jest szybkie i krótkotrwałe.  Ryzyko hipoglikemii wciąż jeszcze występuje, ale jest znacznie niższe. Glinidy są przyjmowane przed posiłkiem i mogą zmniejszać wzrost poziomu cukru we krwi spowodowany jedzeniem. Szczególnie w przypadku osób spożywających posiłki nieregularnie, krótki czas działania pozwala na bardziej elastyczne stosowanie w porównaniu z sulfonylomocznikami.

Ponadto glinidy – podobnie jak sulfonylomoczniki – mogą prowadzić do zwiększenia masy ciała i dolegliwości żołądkowo-jelitowych, takich jak np. bóle brzucha, nudności i biegunka.

Ze względu na brak dowodów na korzyści terapeutyczne, glinidy są obecnie stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2 jedynie w uzasadnionych, wyjątkowych sytuacjach.

Inhibitory DPP-4 (gliptyny)

Należą do nich substancje takie jak saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna i linagliptyna.

Inhibitory DPP-4 (dipeptydylopeptydazy-4) (gliptyny) są podawane w celu zahamowania enzymu DPP-4 we krwi. Spowalnia to rozkład niektórych hormonów jelitowych we krwi, które stymulują uwalnianie insuliny. W rezultacie poziom cukru we krwi obniża się po posiłkach, ale nie na czczo. Ponadto zmniejszają one wytwarzanie cukru w wątrobie. W monoterapii ryzyko wystąpienia hipoglikemii jest niewielkie. Ponadto, nie odnotowano ani zwiększenia masy ciała ani spadku działania przy długotrwałym stosowaniu. Dostępne badania punktów końcowych do tej pory nie były w stanie udowodnić, czy mogą one zapobiegać chorobom współistniejącym i wtórnym związanym z cukrzycą.

Inhibitory DPP-4 mogą być łączone z innymi lekami przeciwcukrzycowymi, dostępne są również stałe kombinacje (np. metformina i sitagliptyna w jednej tabletce).

Przykładami typowych działań niepożądanych są infekcje górnych dróg oddechowych i dróg moczowych, dolegliwości żołądkowo-jelitowe i objawy zmęczenia, wysypka, bóle i zawroty głowy, a także zapalenie zatok, żołądka i/lub trzustki.

Inhibitory SGLT-2 (gliflozyny)

Należą do nich substancje takie jak dapagliflozyna, empagliflozyna, ertugliflozyna i kanagliflozyna.

Inhibitory SGLT-2 (sodozależne kotransportery glukozy 2) (gliflozyny) obniżają poziom cukru we krwi poprzez blokowanie enzymu SGLT-2 w nerkach.  Bez enzymu, mniej cukru (glukozy) jest przekazywane z nerek z powrotem do krwi i więcej glukozy jest wydalane przez nerki w moczu. Obniża się poziom cukru we krwi.

Z powodu „eliminacji kalorii” zmniejsza się również masa ciała. Ponadto, może dojść do spadku ciśnienia krwi.  W kilku badaniach dotyczących punktów końcowych wykazano również, że niektóre leki z klasy inhibitorów SGLT-2 mogą korzystnie wpływać na przebieg choroby nerek (nefropatii) i niewydolności serca oraz zapobiegać przedwczesnej śmierci, a także znacząco zmniejszać ryzyko zawału serca i zgonu u pacjentów z cukrzycą typu 2 i wcześniej zdiagnozowanąchorobą układu krążenia (poziom dowodów od wysokiego do umiarkowanego).

Inhibitory SGLT-2 nie zwiększają ryzyka hipoglikemii w monoterapii.  Możliwe działania niepożądane obejmują infekcję dróg moczowych i narządów płciowych, utratę płynów, wysypkę i świąd skóry, zawroty głowy, zaparcia i/lub nudności, zwiększone pragnienie i/lub oddawanie moczu oraz cukrzycową kwasicę ketonową.

Agoniści receptora GLP-1 (glutydy)

Należą do nich substancje takie jak dulaglutyd, eksenatyd, liraglutyd, semaglutyd, liksysenatyd i albiglutyd.

Skrót GLP-1 oznacza „glukagonopodobny peptyd-1” i opisuje białko, które jest jednym z hormonów jelitowych.  GLP-1 jest wydzielany w odpowiedzi na spożycie pokarmu i jest zaangażowany w kontrolę metabolizmu cukrów: Wspomaga uwalnianie insuliny z trzustki i jednocześnie hamuje wydzielanie glukagonu, który jest „antagonistą” insuliny. Agoniści receptora GLP-1 (glutydy) naśladują działanie hormonu jelitowego GLP-1. Uczucie sytości pojawia się wcześniej i następuje utrata masy ciała.

W przeciwieństwie do innych wymienionych klas substancji, większość agonistów receptora GLP-1 obecnie musi być jeszcze podawana podskórnie, tj. do podskórnej tkanki tłuszczowej. Pacjenci mogą to robić samodzielnie raz lub dwa razy dziennie lub też raz w tygodniu. Od kwietnia 2020 r., substancja czynna semaglutyd jest zatwierdzona w Europie również w postaci tabletek.

W szczególności, substancje te wykazują korzystny wpływ na redukcję masy ciała.  Aktualne badania dotyczące punktów końcowych wskazują, że niektórzy agoniści receptora GLP-1 mogą również zmniejszać ryzyko chorób układu krążenia (chorób układu sercowo-naczyniowego) i chorób nerek (nefropatii), a także przedwczesnej śmierci – zwłaszcza u osób z wcześniej zdiagnozowaną chorobą serca (poziom dowodów od wysokiego do umiarkowanego).

Dolegliwości żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności i wzdęcia są częste, ale często ulegają poprawie w trakcie leczenia. Inne typowe działania niepożądane to np. wysypka, bóle i zawroty głowy, zmęczenie, zapalenie nosa i gardła i/lub pęcherzyka żółciowego, a także podwyższony poziom enzymów, zwiększona częstość akcji serca i/lub zaburzenia rytmu serca.

.Cukrzyca typu 2 Odżywianie

.Plany treningowe

Nie wiesz, jak zacząć ćwiczyć? Tutaj znajdziesz pomysły!

.Atak cukrzycowy Co należy zrobić?

Źródła:

Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes. Teilpublikation der Langfassung. 2. Auflage. Version 1. 2021
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. 1. Auflage. Version 1. 2015
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. Langfassung. 1. Auflage. Version 4. 2014 (Gültigkeit abgelaufen)
Clodi, M. et al.: Antihyperglykämische Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2 (Update 2019). In: Wien Klin Wochenschr, 2019, 131: 27-38
Deutsche Diabetes Gesellschaft: Stellungnahme zu Repaglinid. 2016 (Letzter Abruf: 15.11.2019)
Gemeinsamer Bundesausschuss: G-BA setzt Verordnungseinschränkung für Glinide in Kraft. (Letzter Abruf: 31.05.2021)
Gemeinsamer Bundesausschuss: G-BA schließt Glinide und Glitazone zur Diabetes-Therapie von der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der GKV aus. (Letzter Abruf: 31.05.2021)
Gerstein, H. C. et al.: Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): A double-blind, randomised placebo-controlled trial. In: Lancet, 2019, 394: 121-130
Husain, M. et al.: Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. In: N Engl J Med, 2019, 381: 841-851
Inzucchi, S. E. et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). In: Diabetologia, 2012, 55: 1577-1596
Landgraf, R. et al.: Therapie des Typ-2-Diabetes. In: Diabetologie, 2020, 15: S65-S92
Marso, S. P. et al.: Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. In: N Engl J Med, 2016, 375: 311-322
Marso, S. P. et al.: Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. In: N Engl J Med, 2016, 375: 1834-1844
Patel, A. et al.: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. In: N Engl J Med, 2008, 358: 2560-2572
Pfeiffer, A. F. H. et al.: The Treatment of Type 2 Diabetes. In: Dtsch Arztebl Int, 2014, 111: 69-82
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). In: Lancet, 1998, 352: 854-865
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). In: Lancet, 1998, 352: 837-853
Wanner, C. et al.: Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. In: N Engl J Med, 2016, 375: 323-334
Wiviott, S. D. et al.: Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. In: N Engl J Med, 2018, 380: 347-357
Xu, T. et al.: Effects of Metformin on Metabolite Profiles and LDL Cholesterol in Patients with Type 2 Diabetes. In: Diabetes Care, 2015, 38: 1858-1867
Zinman, B. et al.: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. in: N Engl J Med, 2015, 373: 2117-2128
Stan: 26.07.2021