Düşük kan şekeri ve ketoasidoz: Diyabette acil durum halleri

Bilimsel destek: Prof. Dr. Andreas Fritsche, Andreas Vosseler M.A.

Diyabet tedavisinde, özellikle insülin veya bazı kan şekerini düşürücü tablet (sulfonilüreler) tedavileri sırasında kan şekeri düşebilir. Yüksek fiziksel aktiviteler, çok fazla insülin veya kan şekeri düşürücü tablet almak, çok az yemek veya yüksek alkol tüketimi düşük kan şekeri sebeplerindendir.

Düşük kan şekeri tıpta hipoglisemi olarak adlandırılır ve halk arasında sıklıkla „hipo“ olarak kullanılır. Tip 1 diyabette gün içinde düşük kan şekerine nispeten daha sık rastlanır. Kişi ilk belirtileri fark edip karbonhidrat alarak şeker düşmesini durdurduğunda genelde düşük kan şekeri kolay kontrol altında tutulabilir.

Bunun dışında yüksek kan şekeri (hiperglisemi) de görülür. Ketoasidoz, şiddetli yüksek kan şekeri ile ilişkili tehlikeli, akut metabolik bir bozukluktur. Vücutta hiç veya neredeyse hiç insülin kalmadığında ortaya çıkar ve daha çok tip 1 diyabette görülür.

Ketoasidoz diyabetik komaya yol açabilir ve yaşamı tehdit eden sonuçlar doğurabilir. En önemli önlemler yeterli sıvı tüketimi ve insülin alımıdır. Tip 2 diyabette insan vücudu genel olarak az miktarda da olsa insülini kendisi salgıladığı için ketoasidoz bu kişilerde daha nadir görülür. Fakat bu kişilerde de nadir durumlarda hiperglisemik hiperosmolar sendromu görülür. 600 mg/dl (33,3 mmol/l) üzerinde aşırı yüksek kan şekeri değeri ile seyreder ve bu durum da acil müdahale gerektiren komaya yol açabilir.

Aşağıda, diyabetteki metabolik dengesizlikleri zamanında nasıl tanıyabileceğinizi ve karşı önlemler alabileceğinizi ve acil bir durumda neyin yardımcı olduğunu öğreneceksiniz.

Düşük kan şekeri nedir?

Düşük kan şekerinde (hipoglisemi) kan şekeri çok düşük bir seviyeye düşer ve terleme, titreme, açlık duygusu ve hatta bilincin bulanıklaşması gibi belirtiler gösterir. Bu şikayetlerin ortaya çıktığı belli bir sabit sınır yoktur. Amerikan Diyabet Birliği’nin (ADA) tanımlamasına göre kan şekerinin 70 mg/dl‘nin (3,9 mmol/l) altında olması halinde düşük kan şekeri sözkonusudur.

Bir „hipo“ kendisini öncesinde veya değerler düşük seviyeye indiğinde belli eder. Özellikle sık sık hipoglisemi yaşayan tip 1 diyabetli insanlarda farkındalık eşiği zamanla düşebilir. Kan şekeri düşmesini bu yüzden ilk olarak glukoz seviyesi çok fazla düştüğünde farkederler. Hipoglisemi farkındalık eğitimi kişinin düşük kan şekeri belirtilerine karşı hassasiyetini artırmasına yardımcı olabilir.

Düşük kan şekeri çoğunlukla şiddet derecesine göre ayrılır:

  • Hafif şiddetteki kan şekeri düşmesinde hasta karbonhidrat alarak kendisine yardım edebilecek durumdadır.
  • Ağır şiddetteki kan şekeri düşmesinde kişiye başka kişilerin yardım etmesi gerekir.

Bilmekte fayda var:

Diyabet kimlik kartı acil durumlarda doktorları veya ilk yardım müdahalesinde bulunan kişileri mevcut diyabet hastalığı ve alınan ilaçlar konusunda bilgilendirir.  

Düşük kan şekerinin sebepleri nelerdir?

Düşük kan şekeri değişik sebeplerden dolayı ortaya çıkabilir:

  • Çok az karbonhidrat yenmesi: Mesela bir öğünün atlanması.
  • Spor: Fiziksel aktiviteler sırasında enerji ihtiyacı artar. Ayrıca spordan sonra vücut daha uzun bir süre fazladan kalori yakmaya devam eder. Yani saatler sonra da düşük kan şekeri ortaya çıkabilir.
  • Insülinin fazla dozda verilmesi: Insülinin daha fazla şırınga edilmesi, insülin aletinin karıştırılması, insülinin yemekten çok önce şırınga edilmesi.
  • İnsülinin kasa şırınga edilmesi: Bundan dolayı insülin etkisini daha çabuk gösterir. Eğer zamanında karbonhidrat yenmediyse bu durum düşük kan şekerine yol açabilir.
  • Kan şekerini düşüren belli ilaçların alınması (sulfonilüreler).
  • Alkol: Bira, şarap ve benzeri bir zevkten sonra kan şekeri seviyesi keskin bir şekilde düşebilir. Özellikle akşam alkol tüketilmesi halinde uykuda hızlı bir kan şekeri düşüşü ortaya çıkabilir.
  • İnsülin eğiliminin artmış olması: Sıcakta, mesela güneşlenditen sonra insülin kana daha çabuk geçer.
  • İnsülin etkinliğinin artmış olması: Hamileliğin ilk döneminde veya kilo verdikten sonra daha az insüline ihtiyaç duyulur.

Belirtiler: Düşük kan şekerini nasıl tanırım?

Kan şekeri düşmesinde şikayetler kişiden kişiye farklılık gösterebilir. En sık belirtiler şunlardır:

  • Titreme
  • Ter boşalması
  • Aşırı açlık hissi
  • Huzursuzluk, gerginlik
  • Yüzün solması
  • Korku
  • Yüksek nabız (kalp çarpıntısı)
  • Kişilikte değişiklikler
  • Kafa karışıklığı, oryantasyon bozukluğu
  • Kramplar
  • Konuşma ve görme bozuklukları

Düşük kan şekeri durumunda neler yardım eder?

Düşük kan şekeri işaretlerini farkeden kişinin acilen karbonhidrat alması gerekir. Bunun için 2 – 4 parça glukoz (üzüm şekeri), bir avuç dolusu yumuşak şeker veya 100 – 200 mililitre meyve suyu veya gazozlu içeceklerden içilmesi yeterlidir. Bu porsiyonlar yaklaşık 10 ila 20 gram glukoz içerir. Bu da kan şekeri seviyesini artırmaya yeter.

Çikolata gibi yağlı yiyecekler düşük kan şekeri durumunda çabuk müdahale etmek gerektiğinde uygun değildir. Çünkü yağ karbonhidratın kana geçişini geciktirir.

Ağır şiddette düşük kan şekeri şüphesi olması durumunda eğer hasta hala yutkunabilecek durumda ise daha yüksek miktarda glukoz (yaklaşık 30 gram) verilmesi gerekir.

Sonrasında kan şekerinin tekrar düşmesini önlemek için kan şekeri değerlerini sık bir şekilde kontrol edin.

Bilmekte fayda var:

Düşük kan şekeri durumunda öncelikle hızlı bir şekilde birşey yiyip sonra kan şekerini ölçün.

Hızlı etki gösteren karbonhidratlardan sonra şeker seviyesini uzun süreli korumak için ek olarak bir dilim ekmek gibi kana geçişi daha yavaş olan karbonhidratlar yenebilir.

  • Eğer bir kişi düşük kan şekerinden dolayı kendisi karbonhidrat alamayacak durumda ise bu kişiye birşey içirilmeye çalışılmaz, çünkü bu yanlışlıkla solunum yoluna akabilir.
  • Boğulma tehlikesi yaratır.
  • Onun yerine 112 acil servis aranır.
  • Acil servis doktorları kişiye damardan glukoz çözeltisi vererek değerleri normale döndürürler.

Alternatif olarak hastanın yakınları da acil durum iğnesi (glukagon) vurabilirler. Mümkünse, acil bir durumda doğru şekilde hareket edebilmeniz için önceden bir glukagon şırınga setinin nasıl kullanılacağı gösterilmelidir. Glukagon insülin ile zıt yönde çalışan hormondur. Bu hormon, glukozun vücudun rezervlerinden kan dolaşımına salınmasını teşvik eder. Adım adım kullanım talimatını aşağıda bulabilirsiniz.

Almanya'da Mart 2020'den beri glukagon acil seti, burun spreyi olarak da mevcuttur. Bu sprey tek doz glukagon içerir ve ayrıca burun tıkanıklığı, burun akıntısı veya daha önce şişlik gideren (tıkanıklık önleyici) bir burun spreyi kullanımı sonrasında da kullanılabilinir. Yetişkinlerde, gençlerde ve 4 yaş üstü çocuklarda şiddetli hipogliseminin tedavisi için AB genelinde onaylanmıştır.

Düşük kan şekerinden kaçınma

Nedenleri tanıma: Düşük kan şekeri hep yüzme sonrası veya öğle yemeğinin yenmediği haftasonu günleri gibi tipik durumlarda ortaya çıkar. Kişinin kendisinde hangi durumlarda bunun ortaya çıktığını tanıması önemlidir. Bu sayede kişi zamanında müdahale edebilir.

Tedaviyi ayarlamak: Başka bir insülin preparatı veya enjeksiyon programına geçmek kan şekeri düşmesini azaltmaya yardımcı olabilir. Kişinin olası imkanlarla ilgili olarak doktoruyla görüşmesi gerekir.

Teknolojiyi kullanmak: Sürekli glukoz ölçüm (CGM) aletleri ve insülin pompaları glukoz değerindeki düşmenin ve düşük kan şekerinin zamanında tanınmasına ve düşük kan şekeri sıklığının azaltılmasına yardımcı olabilir. Bazı durumlarda, hastalara bu yardımcı araçlar için sağlık sigortaları tarafından geri ödeme yapılır.

Hipoglisemi farkındalık eğitimini ziyaret edin: Uzun yıllar süren diyabette ve sık sık tekrarlanan hipoglisemilerde tipik belirtiler çok düşük kan şekeri değerlerinde ortaya çıkabilir veya hiç çıkmayabilir. Bu tür bir hipoglisemi algılama bozukluğu durumunda, verilecek farkındalık eğitimi, hipoglisemide vücudun sinyallerini yeniden algılamaya ve ilgili durumlar için bakış şeklini eğitmeye yardımcı olabilir. Kurslar kliniklerde veya diyabet merkezlerinde yapılır. Yakınınızdaki kurslarla ilgili olarak diyabet uzmanınızla görüşebilirsiniz.

Çevreyi dahil etme: huzursuzluk, yüzün solması gibi düşük kan şekeri belirtilerini çoğunlukla kişinin yakınları kişinin kendisinden daha önce farkeder. Bu yüzden tip 1 diyabetli kişiler yakınlarına düşük kan şekeri belirtilerinin nasıl ortaya çıktığını ve acil durumlarda nasıl davranılması gerektiğini anlatmalıdırlar.

  • İğne ve şişenin kapağını çıkarın. İçinde çözücü bulunan şırıngayı alın ve glukagon tozu içeren şişeye enjekte edin.
  • Daha sonra toz sıvının içinde eriyene kadar şişeyi birkaç kez çalkalayın. Bunu yaparken şırıngayı şişeden çıkartmayın.
  • Şimdi sıvıyı çekmek için şırınganın pistonunu yukarı itin.
  • Üst kol veya uylukta 2 parmağınızla bir deri kıvrımı oluşturun ve şırıngayı dikey olarak hafifçe batırın. Sıvıyı enjekte edin. Glukagonun etkisini göstermesi için deri altına veya kas içine enjekte edilmesi gerekir.

Düşük kan şekeri gece uykuda da ortaya çıkabilir. Eğer farkedilmezse ertesi gün yorgunluk, bitkinlik veya baş ağrısı oluşabilir. Vücudun kendi karşıt düzenlemesi ve stres hormonlarının bir sonucu olarak karaciğer tarafından şeker salınımı nedeniyle, kan şekeri seviyesi gece kipoglisemisinden sonra sabahları büyük ölçüde artabilir. Bu olaya somogyi etkisi denir. Fakat uyandıktan sonraki düşük kan şekeri değeri de gece hipoglisemisinin bir belirtisi olabilir.

Uyku sırasında düşük şeker seviyesi şüphesini araştırmak istiyorsanız, kan şekerinizi 02:00 ile 03:00 saatleri arasında ölçebilirsiniz. Sürekli glukoz ölçüm (CGM) sistemleri de gece farkedilmeden oluşan düşük kan şekerinin tespit edilmesine yardımcı olabilir.

Geceleri düşük kan şekeri eğilimi varsa, aşağıdaki önlemler yararlı olabilir:

  • Hafif yüksek değerlerle yatağa gidilebilir veya yatmadan önce ufak birşeyler atıştırılabilir.
  • Akşam yemeğinde etkisini yavaş gösteren karbonhidratlar tüketilebilir (tam buğday ekmek gibi)
  • Akşamları artan değerler dikkatli bir şekilde düzeltilir.
  • İnsülin dozajı değiştirilir (doktor tavsiyesi ile)
  • İnsülin terapisi değiştirilebilir (doktor tavsiyesi ile)

Araba kullanırken dikkat gerekir. Direksiyon başındayken düşük kan şekeri çok tehlikeli olabilir. Hipoglisemiye karşı bir yatkınlığınız varsa trafikte belli birkaç güvenlik önlemine dikkat edin:

  • Yola çıkmadan önce şekerinizi ölçün. Eğer değerleriniz çok düşükse hemen bir karbonhidrat yiyin. Kan şekeri seviyeniz normale döndükten sonra yola çıkın.
  • Kan şekeri seviyelerinin ve tedavi uygulamalarının dokümantasyonu
  • Acil durumlara karşı arabada karbonhidrat bulundurun. Düşük kan şekeri belirtileri kendini göstermeye başladığında arabayı durdurun ve birşeyler yiyin. Kan şekeriniz yükseldiği zaman tekrar yola devam edin.

Yüksek kan şekeri: Ketoasidoz nedir?

Ketoasidoz ciddi bir metabolik dengesizliktir. Çok hızlı müdahale edilmesi gereken gerçek bir acil durumdur. İnsülinin çok düşük seviyede olması veya hiç olmaması sonucunda ortaya çıkar ve kan şekeri değerleri 250 mg/dl’yi  (13,9 mmol/l) geçer.

Ketoasidoz esasen tip 1 diyabetli kişilerde ortaya çıkar. Çünkü bu kişilerde pankreas hiç veya sadece çok az insülin salgılar. İnsülin hormonu vücutta glukozu kandan hücrelere taşımak ve böylece ondan enerji elde etmek için gereklidir.

İnsülinin olmaması halinde hücreler şeker alamaz. Kan dolaşımında şeker miktarı aşırı yükselir fakat vücut hücreleri bundan mahrum kalır. Dolayısıyla hücreler enerji ihtiyaçlarını başka yollarla gidermeye başlarlar. Bu süreçte asidik keton cisimcikleri ortaya çıkar ve kana karışır. Keton cisimciklerinin bir kısmı idrarla atılır ve hava yoluyla dışarı verilir. Bu sırada nefes tatlımsı kokar. Büyük ölçüde artan kan şekeri, idrara çıkma isteğinin artmasına neden olur. Bu da yüksek miktarda sıvı ve elektrolit kaybına neden olur. Aşırı sıvı kaybı ve dolaşım yetmezliği tehlikesi oluşur. Bu nedenle ketoasidozlu bir hastanın tedavi için büyük miktarda sıvıya ihtiyacı vardır. Müdahale edilmediği taktirde ketoasidoz diyabetik komaya yol açar ve hayati tehlike yaratır.

Ketoasidoz’un nedenleri nelerdir?

İnsülinin tamamen bitmesi veya çok azalması halinde ketoasidoz ortaya çıkar. Tip 1 diyabetli kişilerde bunun pekçok nedeni vardır:

  • Diyabetin henüz bilinmemesi (yeni tezahür)
  • İnsülin şırınga etmeyi unutma
  • Bir enfeksiyon sonucu artan insülin ihtiyacı
  • İnsülinin yeterli etkiyi göstermemesi (mesela aşırı sıcak nedeniyle)
  • İnsülin kalemi, iğne veya insülin pompasının bozuk olması
  • İnsülin hassasiyetini azaltan (mesela Glukokortikoid) veya kan şekeri seviyesini şiddetli derecede artıran ilaçlar

Tehlike sinyalleri: Ketoasidozeyi nasıl tanırım?

Ketoasidoze genelde kan şekeri değerinin 250 mg/dl‘yi (13,9 mmol/l) aşmasıyla ortaya çıkar. Bunlar metabolik dengesizliğin en önemli uyarısıdır. Ayrıca sıvı kaybı ve değişen metabolik durumun bir sonucu olarak başka semptomlar da ortaya çıkabilir.

  • Aşırı susama
  • Acil idrara çıkma isteği
  • Ağız kuruluğu
  • İştahsızlık
  • Mide bulantısı ve kusma, karın ağrısı (genellikle "apandisit" olarak yanlış yorumlanır)
  • Keton maddesi nedeniyle tatlımsı, çürümüş meyveye benzeyen nefes kokusu
  • Derin soluma (Kussmaul-solunumu)
  • Kaslarda kramp
  • Yorgunluk, bitkinlik
  • Görme bozukluğu
  • Bilinçte değişiklikler
  • Kan basıncında düşme

Ketoasidoze durumunda doğru hareket etme

Tip 1 diyabeti bulunan bir kişide bu sayılan belirtileri gördüğünüz zaman hemen kan şekerini ölçmeniz gerekir. Eğer değer 250 mg/dl’nin(13,9 mmol/l) üzerindeyse keton maddesi testi yapılır. Bu test idrarla test şeridi kullanarak veya bazı kan şekeri cihazlarında da bulunan kan testi şeridi kullanılarak yapılır. İdrardaki asetat (keton) miktarına göre test şeridi açıktan koyuya doğru renk değiştirir. Kan keton testi şeridinde bir rakam gösterilir.

Eğer test sonucu pozitifse hemen bunu düşürecek önlemlerin alınması gerekir. Acil durumlarda doğru hareket edebilmek için tip 1 diyabeti olan kişilerin bunu önceden doktorlarıyla görüşmüş olmaları gerekir.

Ketoasidoz başlangıcında eğitim almış hastalar genellikle kendilerine yardım edebilirler. Önemli olan çok sıvı tüketmek ve hızlı etkili insülin şırınga etmektir. Kısa aralıklarla kan şekeri ölçülüp fiziksel efordan kaçınılır. Eğer değerler ve belirtiler birkaç saat içinde düzelmezse mutlaka bir doktora haber verilmelidir. Ciddi rahatsızlık ve belirsizlik durumlarında her zaman tıbbi yardım alınmalıdır.

Bilmekte fayda var:

Acil durumlara hazırlanın: Ketoasidoz durumunda ne yapmanız gerektiğini doktorunuzla netleştirin!

Hiperglisemik hiperosmolar sendromu: Tip 2 diyabetteki metabolizma bozukluğu

Tip 2 diyabeti olan kişilerde de çok az miktarda insülin olması veya çok az etkisinin olması durumunda kan şekeri seviyesi şiddetli bir şekilde yükselebilir. Fakat bu kişilerde pankreas her zaman az da olsa insülin salgıladığından ketoasidozda olduğu gibi aşırı keton maddesi oluşmaz.

Fakat bu metabolizma bozukluğu yine de çok tehlikelidir. Bu hastalarda kan şekeri değeri 600 mg/dl (33,3 mmol/l) hatta 1000 mg/dl (55,5 mmol/l) seviyesine kadar çıkabilir. Ayrıca şiddetli sıvı kaybına da maruz kalırlar. Tipik belirtiler şunlardır:

  • Aşırı susuzluk
  • Sık idrara çıkma
  • Yorgunluk
  • Kalp çarpıntısı
  • Düşük kan basıncı
  • Baş dönmesi
  • Ani kuvvetten düşme
  • Kramplar

Karşı önlemler alınmazsa, hiperosmolar koma riski vardır. Özellikle tip 2 diyabeti olan yaşlılar risk altındadır. Ketoasidozda olduğu gibi bunda da tetikleyiciler enfeksiyonlar, ishal ve kusmanın yanı sıra belirli ilaçlar (özellikle diüretikler ve glukokortikoidler) veya kalp krizi veya felç gibi akut kardiyovasküler olaylar olabilir. Şüphe durumunda hastalar acil servis doktorunu aramaktan çekinmemelidir.

.Egzersiz planları

Spora nasıl başlayacağınızı bilmiyor musunuz? Buradan fikir alabilirsiniz!

Kaynaklar:

Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. Langfassung. 1. Auflage. Version 4. 2014 (Gültigkeit abgelaufen, in Überarbeitung)
Deutsche Diabetes Gesellschaft: S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes. 2. Auflage. 2018
Ebert, O. et al.: Diabetes und Straßenverkehr. In: Diabetologie, 2019, 14: S278-S288
EMA, Authorisation details / Summary of product characteristics Baqsimi® (Glucagon), SPC, EMEA/H/C/003848
Häring, H.-U. et al. (2011): Diabetologie in Klinik und Praxis. 6. Auflage. Georg Thieme Verlag KG, ISBN: 9783135128061
Hien, P. et al. (2013): Diabetes Handbuch. 7. Auflage. Springer-Verlag, Heidelberg, ISBN: 978-3-642-34944-7
Nyenwe, E. A. et al.: The evolution of diabetic ketoacidosis: An update of its etiology, pathogenesis and management. In: Metabolism, 2016, 65: 507-521
Güncelleme: 26.06.2020