Show main content

Диабетическая стопа

Научное содействие: д-р Гидон Бёнхоф (Gidon Bönhof)

Термин «синдром диабетической стопы», или «диабетическая стопа», охватывает все патологические изменения в стопе человека с диабетом, которые приводят к ранам и повреждению тканей. В зависимости от конкретного пациента синдром диабетической стопы может выглядеть совершенно по-разному, но общим признаком всегда является повреждение.

Длительное повышение уровня сахара в крови может повредить нервы и кровоток в стопе. Вот почему многие люди с диабетом хуже чувствуют травмы на ногах и организму трудно самостоятельно заживлять раны. Раны могут стать очень глубокими и большими, если их вовремя не лечить. В худшем случае ткани могут быть настолько повреждены ранами, что приходится ампутировать пальцы ног или даже стопу.

Какова профилактика синдрома диабетической стопы?

1. Регулярно проходите медицинские осмотры!

2. Ухаживайте за ногами и осматривайте свои стопы ежедневно в следующей последовательности.

  • Осматривайте стопы со всех сторон. Вы обнаруживаете места сдавливания, смещения или ороговевшие участки? Нет ли у вас желтовато-коричневатых, изменивших цвет или ломких ногтей, которые указывают на ногтевой грибок? Нет ли небольших повреждений или ран?
  • Вымойте ноги в теплой ножной ванночке (примерно 37–38 градусов Цельсия, проверьте температуру руками!) в течение 3–5 минут. Затем тщательно вытрите ноги, в том числе между пальцами. Если у вас есть на ступнях повреждения, вы должны только дезинфицировать их и не мыть ступни.
  • Подпиливайте ногти пилочкой по прямой, не закругляя, чтобы ногти не врастали и не загибались. Не используйте для обрезания ногтей ни маникюрные ножницы, ни кусачки, ни щипчики для ногтей.
  • Ороговевшую кожу удаляйте пемзой. Не используйте рашпили и бритвенные лезвия.
  • На сухие ступни регулярно наносите крем. Используйте увлажняющий крем или ухаживающую пену с мочевиной (5–10 процентов). В разговорной речи карбамид часто также называют мочевиной. Не используйте жирных мазей, масел, цинковых паст или порошков.
  • Носки или чулки меняйте ежедневно. Носите чулки с высоким содержанием хлопка.

Полезно знать:

У людей с диабетом не бывает безобидных ран или травм на ступнях. Всегда обращайтесь к врачу, если состояние раны долго не улучшается!

Полезно знать:

С помощью зеркала вы также можете хорошо разглядеть нижнюю часть ступней!

3. При выборе обуви обращайте внимание на следующее.

  • Носите широкую и закрытую обувь на низком каблуке. Материал верха должен быть мягким, а подошва не очень гибкой.
  • Проверьте, нет ли внутри обуви швов, которые могут травмировать стопу.
  • Покупайте обувь во второй половине дня или вечером, так как в течение дня ноги отекают. Уже при покупке обуви ничего не должно мешать или жать. Перед пальцами ног должно оставаться пространство в 1 сантиметр.
  • Разнашивайте новую обувь осторожно и носите ее попеременно с уже имеющейся, пока не убедитесь, что обувь и ноги «привыкли» друг к другу.

4. Научитесь ценить свои ступни!

Большинство людей не осознает, какую работу ежедневно выполняют ступни. В отличие от рук, которые мы сознательно контролируем и всегда держим в поле зрения, ступни мы обычно не осознаем до тех пор, пока можем нормально ходить. Кроме того, ступни часто неприятно пахнут и быстрее загрязняются.
Тем не менее вы должны осознавать, что ступни несут вас всю жизнь, что весь ваш вес лежит на этих двух ступнях. Эта структура из множества костей, сухожилий и мышц делает для вас так много, когда вы стоите и ходите, и все это без вашего сознательного контроля над каждым шагом. Научитесь ценить свои ступни!

Повреждения на ступнях возникают в результате нагрузки давлением, которая может исходить изнутри стопы или снаружи. Внутренние нагрузки давлением могут быть вызваны смещением костей стопы. Внешнее давление может быть вызвано острыми предметами, например небольшим камнем в обуви. Повторяющиеся нагрузки в определенном месте, например, натирание швами в обуви при ходьбе, также провоцируют внешнюю нагрузку давлением. Три причины приводят к тому, что раны плохо осознаются и плохо заживают.

1. Нарушена функция нервов.

Ноги и мозг связаны между собой нервными путями. Эти нервные пути функционируют аналогично электрическим кабелям. В коже находится множество сенсоров, которые передают ощущения, такие как прикосновение, температура и боль, по нервным путям в мозг. Кроме этого, мозг посылает сигналы к мышцам через нервы. В развитии синдрома диабетической стопы могут играть роль оба направления.

Во многих случаях люди с диабетом становятся менее чувствительными к прикосновениям, а также к боли в ступнях. Поэтому нервы хуже передают в мозг информацию о том, что на стопе есть повреждение. В результате организм не осознает наличие повреждения. Пострадавшие люди не обращают внимания на рану и оказывают на нее все большее давление, в результате чего рана становится все больше и глубже.

Через нервные пути мозг управляет мышцами и потовыми железами. У здоровых людей мышцы подсознательно обеспечивают, например, правильную походку и правильное положение суставов. У людей с диабетическим поражением нервов этот подсознательный контроль уже не всегда работает должным образом. Это приводит к нарушению осанки при ходьбе, а также к смещению костей и суставов. Примером этого являются так называемые крючковидные пальцы ног, когда кончики пальцев направлены не вперед, а вниз. Это подвергает кончики пальцев ног гораздо большему давлению при ходьбе. На ступнях возникают места сдавливания и повреждения.

2. Нарушается кровообращение.

Здоровые ткани зависят от поступления кислорода и питательных веществ из крови. Мышцы также снабжаются кровью. У многих людей с диабетом кровеносные сосуды поражены. Кровеносные сосуды становятся твердыми, травмируются, воспаляются, сужаются или даже могут быть полностью закупорены. При недостаточном снабжении кислородом и питательными веществами мышцы быстрее утомляются при нагрузке. Если после того, как вы прошли несколько 100 метров, у вас появляются боли в мышцах ног, это может указывать на проблемы с артериями (болезнь витрин).

То, насколько хорошо заживает рана, также во многом зависит от того, функционирует ли кровоснабжение. Во время заживления раны она, помимо прочего, особенно хорошо снабжается кровью и важными питательными веществами. Если кровоснабжение плохое, рана заживает с большим трудом или не заживает вообще. Организм не способен хорошо защищать рану от бактерий, и она может легче инфицироваться.

3. Изменения кожи.

У людей с диабетом, когда потовые железы перестают должным образом контролироваться из-за нарушения функции нервов, кожа теряет влагу. Кожа на ступнях становится менее эластичной и, следовательно, более восприимчивой к трещинам и травмам. Поэтому правильный уход за ступнями очень важен для людей с диабетом.

В большинстве случаев диабетическая стопа заявляет о себе ранами, которые плохо заживают. Чаще всего такие раны возникают в передней части стопы в области подушечки или пальцев. Поражения могут встречаться и на пятке. Часто кожа сухая, потрескавшаяся и с большим количеством ороговевшей кожи.

Раны могут воспаляться, тогда они краснеют еще больше или покрываются плотным желтоватым налетом. Другие раны мокнут и размягчают окружающую кожу. В худших случаях ткани отмирают. Раны быстро углубляются, так что сухожилия и даже кости становятся свободно видимыми или непосредственно прощупываются в ране. Тогда риск возникновения опасных инфекций очень высок.

Другой, также очень опасной формой является так называемая стопа Шарко, при которой кости стопы становятся нестабильными, легко ломаются и стопа остается деформированной на всю жизнь. Признаками стопы Шарко являются, например, внезапно опухающая стопа иногда с повышенной температурой и отсутствием болевых ощущений.

Возникновению синдрома диабетической стопы может способствовать целый ряд факторов.

  • Повреждение нервов с потерей чувствительности в ступнях ног
  • Суженные и поврежденные сосуды ног
  • Повышенный уровень сахара в крови в течение многих лет
  • Плохая подвижность суставов
  • Плохая или слишком тесная обувь
  • Неправильное положение ступней
  • Мозоли, натоптыши, вросшие ногти на ногах
  • Ходьба босиком
  • Плохой уход за ногами или недостаточная гигиена
  • Курение, алкогольная зависимость
  • Большой избыточный вес
  • Плохое зрение

Врачи осматривают ступни, чулки и обувь людей с диабетом 2-го типа не реже одного раза в год. Для людей с диабетом 1-го типа обследования начинаются с 11-летнего возраста или через 5 лет после начала заболевания. Люди с диабетом, которые уже страдают от повреждения нервов, проходят обследование 2 раза в год. Люди с диабетом, у которых уже была рана на стопе, проходят осмотр каждые 3 месяца. Врачи также исследуют состояние кожи и нарушения функции нервов и кровеносных сосудов.

Врач начинает осмотр с подробного обсуждения предшествующих и сопутствующих заболеваний, а также текущего приема лекарств. Пациента спрашивают, болят ли у него ступни и ощущается ли онемение. После этого врач внимательно осматривает стопы. При этом исследуются кожа, мышцы, суставы и их подвижность. Врач использует прочную нейлоновую нить, чтобы проверить чувствительность стоп. На ступни также кладут вибрирующий камертон. Так определяется, насколько хорошо ощущаются вибрации.

Кроме того, прощупывается пульс на лодыжке и стопе. Если четкий и сильный пульс не прощупывается, можно заподозрить проблемы с сосудами. Тогда врач проведет дополнительные обследования. Например, проверяется разница в артериальном давлении на руках и ногах. С помощью ультразвука можно проверить сосуды по всей ноге на наличие сужений и даже скорость кровотока. При необходимости могут потребоваться дополнительные обследования, например, с помощью ультразвука или магнитно-резонансной томографии.

Врачи лечат синдром диабетической стопы в зависимости от основной причины и степени тяжести состояния.

Если нет мест сдавливания, неправильного положения, повреждения нервов или сосудистых заболеваний, обсуждаются профилактические меры. Неправильное положение лечится с помощью специальных стелек или ортопедической обуви. Если снижена осязательная чувствительность, могут быть назначены определенные стельки или защитная обувь для диабетиков. Если на стопе когда-либо имелись плохо заживающие раны, в любом случае должна быть назначена защитная обувь для диабетиков. Неправильное положение стоп, приводящее к образованию мест сдавливания, после тщательной консультации иногда исправляется хирургическим путем.

Раны очищаются, освобождаются от ороговевшей кожи и воспаленных тканей и перевязываются. Для этого специалисты по лечению диабета используют специальные перевязочные средства для ран. Иногда также необходима операция, в ходе которой удаляются отмершие ткани. Иногда из-за повязок приходится носить специальную обувь. Повязки и бинты зачастую должны меняться 3 раза в неделю, а рана должна дезинфицироваться. Если необходимо, следует организовать услуги сестринского ухода для смены повязки, если человек не может сделать это самостоятельно.

В случае воспаления после взятия мазка из раны назначается соответствующий антибиотик. Если есть признаки того, что воспалена уже кость, это проверяется с помощью рентгеновского и, возможно, магнитно-резонансного исследования. В этих случаях больные не должны передвигаться без специальных мер поддержки до тех пор, пока рана не заживет. Иногда необходим даже постельный режим, чтобы рана могла зажить.

Кроме того, специалисты по лечению диабета стремятся оптимально отрегулировать уровень сахара в крови и лечат другие основные заболевания, такие как повреждение нервов и проблемы с сосудами. Например, лечащий врач назначает препараты, разжижающие кровь, или операцию на сосудах.

Здесь вы можете узнать больше о лечении повреждений нервов!

Здесь вы можете узнать больше о лечении сосудов!

И только тогда, когда этих существующих методов уже недостаточно для борьбы с основным заболеванием и заживления ран, можно рассматривать новые подходы к лечению. Некоторые врачи пытаются тогда лечить раны с помощью специальной кислородной терапии или ультразвука. Однако до сих пор неясно, приносят ли эти методы лечения реальную пользу.

В случае особо тяжелых ран, которые больше не заживают, может потребоваться ампутация части или всей стопы. Однако перед ампутацией необходимо узнать мнение другого отдела или центра! Согласно § 27b Кодекса социального обеспечения, часть V, пациенты с обязательным медицинским страхованием имеют законное право на получение независимого второго медицинского заключения.

Подологи — это сертифицированные государством специалисты по медицинскому уходу за ступнями. Медицинский уход за ступнями отличается от косметического ухода за ступнями. Врач-подолог помогает регулярно и тщательно ухаживать за ступнями и хорошо разбирается в проблемах диабета. Это помогает в профилактике синдрома диабетической стопы.

Если при осмотре врач уже обнаружил повреждения стоп, нервов или сосудов, он назначает медицинский уход за ступнями в специализированном подологическом отделении. Это включает в себя лечение кожи и ногтей, чтобы снизить риск возникновения мест сдавливания или воспалений.

Полезно знать:

Медицинский уход за ступнями у врача-подолога отличается от косметического ухода за ступнями.

Примерно от 2 до 10 человек из 100 больных диабетом в Германии страдают синдромом диабетической стопы. В пересчете это от 160 000 до 800 000 человек в Германии. Ежегодно приблизительно у 480 000 людей с диабетом возникает синдром диабетической стопы. Каждый 3-й или 5-й человек с диабетом по крайней мере один раз в жизни страдает от плохо заживающей раны на стопе.

Источники:

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin: Diabetes - Schäden an den Füßen. (Letzter Abruf: 15.01.2020)
American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. In: Diabetes Care, 2019, 42: S1-S193
Arbeitsgemeinschaft Fuß der Deutschen Diabetes Gesellschaft: Podologische Therapie beim Diabetischen Fuß-Syndrom (DFS). 2018
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2019. Kirchheim Verlag, Mainz, 2019
Gemeinsamer Bundesausschuss: Beschluss über eine Änderung der Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren: Aufnahme des Eingriffs Amputationen beim Diabetischen Fußsyndrom in den Besonderen Teil sowie weitere Änderung im Allgemeinen Teil der Richtlinie. 2020
Morbach, S. et al.: Diabetisches Fußsyndrom. In: Diabetologie, 2018, 13: S244-S252
Состояние на: 23.04.2020