Show main content

Диабетическая нейропатия и полинейропатия

Научное содействие: д-р Гидон Бёнхоф (Gidon Bönhof)

Диабетическая нейропатия включает различные клинические картины, при которых нервы в различных частях тела повреждаются из-за высокого уровня сахара в крови. Поэтому некоторые функции организма, которые контролируются нервами, перестают функционировать. Когда поражено несколько нервов, специалисты говорят о полинейропатии.

Подобно электрическим проводам нервы соединяют наш мозг с мышцами, осязательными рецепторами кожи и другими органами. Через нервы мозг передает управляющие сигналы мельчайшим частям тела. В нашей коже есть маленькие чувствительные элементы, которые передают ощущения в мозг по нервным путям.

Заболевания нервов, вызванные диабетом, могут поражать различные отделы нервной системы. Клиническая картина также может быть, соответственно, различной. Как правило, различают две категории.

  1. Периферическая диабетическая полинейропатия (поражаются нервы, отвечающие за движение мышц и ощущение прикосновения к коже).
  2. Вегетативная диабетическая нейропатия (поражаются нервы, управляющие органами в организме).

В зависимости от того, какая область поражена, пациенты могут чувствовать онемение или боль, например в ногах или руках. Нейропатия также может повлиять на пищеварение или сердечный ритм. Однако на ранних стадиях заболевания оно часто остается незамеченным.

Правильное управление уровнем сахара в крови и здоровый образ жизни предотвращают нейропатию при диабете 1-го типа. Если же есть симптомы, необходимо обратиться к врачу. Нейропатию у людей с диабетом 2-го типа нельзя предотвратить напрямую. В зависимости от клинической картины можно рассмотреть различные варианты лечения.

Отдел нервной системы, с помощью которого осуществляется осознанное управление движениями, называется произвольной или соматической нервной системой. Если эта часть нервной системы повреждается при сахарном диабете, это называется периферической диабетической полинейропатией. Чаще всего периферическая диабетическая полинейропатия одинаково выражена на правой и левой стороне тела.

Сначала больные часто не испытывают никаких неприятных ощущений. Часто бывает так, что периферическая полинейропатия обнаруживается только тогда, когда симптомы уже присутствуют. Обычно они начинаются в ступнях и голенях или, реже, в кистях и руках.

Полезно знать:

Большинство симптомов могут наблюдаться и при других заболеваниях. Они должны быть исключены в результате медицинского обследования.

Периферическая диабетическая полинейропатия может проявляться по-разному. У некоторых людей ухудшается ощущение прикосновений, разницы температур или болевых раздражителей. Поскольку нервы посылают меньше сигналов в мозг, эти симптомы называются негативными. Однако около половины всех пациентов испытывают дискомфорт, например пощипывание, ощущения «мохнатости» или жжения и даже сильную боль. Эти ложные ощущения причисляются к положительным симптомам, поскольку это дополнительные, но ошибочные ощущения. Такие неприятные ощущения, как правило, сильнее проявляются в состоянии покоя, особенно вечером или ночью, и часто ослабевают при движении. Другие возможные симптомы — ослабление мышц ног и неустойчивая походка. Однако существует и ряд других заболеваний, вызывающих подобные жалобы. Поэтому важно медицинское обследование.

Поскольку при полинейропатии травмы и места сдавливания на ступнях становятся менее заметными, на ногах чаще образуются тяжелые, плохо заживающие раны. Это называется синдромом диабетической стопы.

Здесь вы можете узнать больше о диабетической стопе!

Отдел нервной системы, который управляет функциями внутренних органов без нашего сознательного влияния на это, называется непроизвольной или вегетативной нервной системой. Если эта часть нервной системы повреждается при сахарном диабете, это называется вегетативной диабетической нейропатией.

В зависимости от того, какой орган поражен нейропатией, у больных наблюдаются совершенно разные симптомы. Тяжелые проявления при этих заболеваниях возникают реже и часто только после длительного течения диабета.

При таком повреждении нервов может пострадать сердечно-сосудистая система. Часто сердце бьется быстрее обычного даже в состоянии покоя. В результате сердце и кровеносная система хуже адаптируются к изменяющимся нагрузкам, например во время интенсивных занятий спортом или при сильном стрессе. Сердечные аритмии возникают чаще, повышается риск инсультов и внезапной смерти от остановки сердца. Поэтому может быть целесообразным избегать препаратов, которые снижают адаптивность сердцебиения (вариабельность сердечного ритма). Поскольку симптомы снижения вариабельности сердечного ритма очень неспецифичны, необходимо тщательно исследовать функцию сердечно-сосудистой системы, чтобы исключить другие заболевания.

Здесь вы можете узнать больше о сердечно-сосудистых заболеваниях!

Если повреждением затронуты нервы желудочно-кишечного тракта, это может привести к тошноте, вздутию живота, диарее или запорам. Это является частой причиной либо слишком быстрого, либо слишком медленного опорожнения желудка из-за повреждения нервов. Пищевод, желудок и кишечник транспортируют пищу посредством целенаправленного сокращения и расслабления мышц. Все это контролируется нервной системой и поэтому может быть поражено при диабете.

Нарушения опорожнения мочевого пузыря и проблемы в сексуальной жизни также могут быть следствием вегетативной нейропатии. Некоторые пациенты перестают чувствовать, что их мочевой пузырь полон, или не могут нормально опорожнить его. Другие постоянно чувствуют, что им нужно сходить в туалет, но мочевой пузырь не наполнен. Многие мужчины и женщины также страдают от сексуальной дисфункции в результате диабета.

Здесь вы можете узнать больше о сексуальной дисфункции!

Поскольку почти все органы в организме находятся под влиянием нервной системы, повреждение вегетативных нервов может повлиять и на многие другие функции, включая гормональную систему, работу потовых желез или контроль движения глаз.

Ряд факторов повышает риск повреждения нервов при сахарном диабете.

  • Пожилой возраст
  • Продолжительность заболевания диабетом
  • Повышенный уровень сахара в крови в течение многих лет
  • Частые нарушения обмена веществ у детей и подростков
  • Сосудистые заболевания
  • Заболевания глаз и почек вследствие диабета
  • Повышенные значения липидов крови
  • Высокое артериальное давление
  • Курение
  • Алкоголь
  • Малоподвижный образ жизни
  • Избыточный вес
  • Неправильное питание

Люди с диабетом 1-го типа могут уменьшить риск развития нейропатии или замедлить прогрессирование повреждения нервов. Несмотря на то что возникновение нейропатии у людей с диабетом 2-го типа нельзя напрямую предотвратить, существуют некоторые факторы риска, на которые можно оказать благоприятное воздействие.

  • При диабете 1-го типа риск повреждения нервов успешно снижается за счет начатого на ранней стадии контроля обмена веществ с помощью усиленной инсулинотерапии и длительного поддержания уровня глюкозы в крови в пределах нормы.

Внимание! При впервые диагностированном диабете 1-го типа не следует сразу же слишком сильно снижать уровень сахара в крови.

  • Существуют доказательства того, что достаточная физическая активность положительно воздействует не только при повреждении нервов вегетативной нервной системы, но и при симптомах повреждения периферических нервов. Это относится к людям с диабетом 1-го и 2-го типов.
  • В целом здоровый образ жизни имеет решающее значение.
    • Не курите.
    • Избегайте по возможности употребления алкогольных напитков, потому что алкоголь также является причиной нейропатии.
    • Обеспечьте сбалансированное питание и следите за наличием питательных веществ в ваших блюдах и напитках.
    • Регулярно двигайтесь.
    • Следите за тем, чтобы у вас была нормальная масса тела.

Люди, которые уже испытывают симптомы нейропатии, должны их описать на консультации с врачом (специализация: неврология) — что, когда, с каких пор, как, где. У людей с диабетом 1-го типа и плохим состоянием обмена веществ врачи проводят первые обследования для выявления нейропатии после 5 лет диабета. Для детей первые обследования проводятся с 11 лет. После этого обследования повторяются ежегодно. Для людей с диабетом 2-го типа без признаков нейропатии врач проводит обследования 1 раз в год, чтобы выявить повреждение нервов на ранней стадии.

Эти обследования включают подробное описание симптомов, а также историю болезни, включая принимаемые лекарства и сопутствующие заболевания. Это очень важно, чтобы исключить другие заболевания или лекарства как причины повреждения нервов или появления симптомов. Ортопедические проблемы, такие как грыжа межпозвоночного диска, другие неврологические проблемы, некоторые лекарства или алкоголь также могут вызвать повреждение нервов. Их не всегда легко отличить от диабетического поражения нервов. Если присутствует боль, необходимо документировать ее интенсивность, чтобы оценить ход и успех проводимого лечения.

Затем врач внимательно осматривает ноги и ступни и изучает, например, подвижность мышц и суставов и чувствительность кожи. Ощущение прикосновения можно проверить с помощью ваты или прочной нейлоновой нити. С помощью заостренного предмета проверяется, сохранено ли нормальное ощущение боли. Кроме того, вибрационные ощущения проверяются с помощью вибрирующего камертона. На колене и пятке можно постучать по сухожилию неврологическим молоточком, чтобы проверить, можно ли вызвать мышечные рефлексы.

Если с помощью этих простых методов диагноз все еще неясен, могут быть назначены дополнительные, более специализированные неврологические обследования. Поскольку нервы функционируют как электрические кабели, можно изучить, насколько быстро они проводят электрические импульсы, что называется скоростью нервной проводимости. Этот тест называется электронейрографией. В редких случаях специалисты также берут очень маленький образец кожной ткани над лодыжкой и исследуют на предмет возможного снижения числа нервных волокон в коже относительно нормы.

Вегетативная нейропатия

Обследования для раннего выявления вегетативной нейропатии до сих пор редко использовались за пределами научных исследований. Скорость и изменчивость пульса могут дать ценные сведения. Однако для этого необходима более длительная запись сердцебиения (ЭКГ с длительным мониторингом). Поэтому тем более важно, чтобы больные сообщали о возможных симптомах во время медицинской консультации и чтобы были исключены другие причины. Если имеются признаки повреждения нервов в желудочно-кишечном тракте, мочевом пузыре или половых органах, пациентов направляют к специалистам по соответствующей системе органов.

Часто повреждения нервов невозможно вылечить или обратить вспять. Однако регулярное обследование и раннее лечение существующих факторов риска могут благоприятно повлиять на возникновение и течение заболевания.

Таким образом, лечение может предотвратить или по крайней мере задержать прогрессирование диабетической полинейропатии и облегчить симптомы.

При диабете 1-го типа правильное управление уровнем сахара в крови может задержать или остановить прогрессирование заболевания. Если диагностирована нейропатия, больной должен вместе с врачом решить, какие варианты лечения возможны. Они могут сильно различаться у разных людей. В любом случае важно по возможности уменьшить другие причины повреждения нервов, такие как чрезмерное употребление алкоголя или дефицит витамина В12. В случае боли терапия служит не только для облегчения боли, но и для улучшения общего качества жизни за счет улучшения сна и подвижности.

Медикаментозное лечение

В случае искаженных ощущений и боли некоторые лекарства могут помочь облегчить симптомы. Здесь важно отметить: обычные болеутоляющие средства — от головной боли, боли в суставах или желудке (аспирин, ибупрофен и другие) — не подходят. Вместо этого врачи должны назначить определенные лекарства, действующие непосредственно на нервную систему, например прегабалин или дулоксетин.

Дозировку этих препаратов следует увеличивать до тех пор, пока они не начнут действовать, но не превышать максимальную дозу (при условии их переносимости). На практике часто случается, что люди начинают с низкой дозы, а затем забывают ее увеличить, хотя облегчения симптомов не наступает. Поэтому важно исчерпать возможную дозировку, прежде чем переходить на другой препарат.

В случае возникновения побочного действия необходимо тщательно рассмотреть, насколько оправдано продолжение приема препарата. В зависимости от типа невропатических симптомов и сопутствующих заболеваний при необходимости можно комбинировать несколько препаратов. В тяжелых случаях оправдано также применение морфинов. 

В дополнение к этим симптоматическим методам лечения существуют также методы, основанные на применении лекарственных препаратов, при которых воздействие оказывается на механизмы, вызывающие повреждение нервов. Альфа-липоевая кислота, безрецептурный и хорошо переносимый препарат, как показали различные исследования, оказывает благоприятное воздействие на функцию нервов и симптомы периферической диабетической полинейропатии. В некоторых исследованиях сообщается о довольно быстром улучшении. Согласно другому исследованию, более вероятен долгосрочный благоприятный эффект. Поэтому конкретный успех определенного метода лечения определить не так просто.

Считается, что бенфотиамин, аналог витамина B1, также оказывает благотворное влияние на эти механизмы, которые, как полагают, участвуют в развитии диабетического повреждения нервов. Он уже применяется при полинейропатиях, не обусловленных диабетом. В случае диабетического поражения нервов пока существует лишь несколько исследований, доказывающих благоприятное влияние после нескольких недель приема. Поскольку бенфотиамин и альфа-липоевая кислота продаются без рецепта в аптеках, они не покрываются медицинским страхованием в Германии.

Другие подходы к лечению

Помимо регулярного приема лекарств существуют и другие методы лечения. Психотерапия помогает некоторым пациентам улучшить качество жизни, сниженное из-за хронических искаженных ощущений или ограничения подвижности. Электростимуляция с помощью специальных устройств иногда может облегчить симптомы. Специалисты называют эту процедуру TENS (транскутанная электрическая стимуляция нервов). При нейропатической боли, которая трудно поддается лечению, можно также попробовать местное применение капсаициновых пластырей. Капсаицин добывается из перца чили и отвечает за то, что мы воспринимаем его вкус как острый. При мышечной слабости, нарушениях движения или параличе помогает регулярная лечебная гимнастика. Очень важно поддерживать определенный базовый уровень физической активности, иначе тело утратит навыки движения и произойдет чрезмерное сокращение мышечной массы.

Люди, у которых из-за полинейропатии ограничена чувствительность к прикосновениям и боли в ступнях, обязательно должны часто проверять свои ступни и обувь на наличие мест давления и натирания. При необходимости следует рассмотреть целесообразность использования стелек или специальной обуви, а также регулярного медицинского ухода за ступнями.

Здесь вы можете узнать больше о лечении синдрома диабетической стопы!

Лечение людей с вегетативной нейропатией зависит от того, какой орган поражен. Например, в борьбе с нарушениями кровообращения и головокружениями могут помочь адаптированные, не слишком напряженные физические тренировки. Кроме того, следует проверить, не оказывают ли негативного влияния на симптомы другие лекарства. Это относится, например, к некоторым бета-блокаторам и антидепрессантам.

Если опорожнение желудка или пищеварение в кишечнике не функционирует должным образом, поддержку может оказать индивидуальная диетотерапия. Может быть целесообразным разделение потребления пищи на несколько небольших приемов и уменьшение количества жира и клетчатки в рационе. Также рекомендуется тщательно пережевывать пищу и держать тело в вертикальном положении после еды. В тяжелых случаях может быть рассмотрена возможность применения лекарств, способствующих улучшению подвижности желудка. Люди, которые вводят инсулин перед едой, должны быть осторожны, чтобы не получить гипогликемию из-за замедленного переваривания пищи.

В случае дисфункции мочевого пузыря, вызванной диабетом, можно улучшить опорожнение мочевого пузыря с помощью определенных поведенческих моделей (например, мочиться всегда в определенное время, два раза подряд через короткий промежуток времени). В некоторых случаях также могут применяться лекарства или может потребоваться использование катетера.

В случае сексуальной дисфункции у мужчин, а также у женщин, следует проверить принимаемые лекарства. Следует также принимать во внимание жизненные обстоятельства. Должны быть исключены гормональные нарушения. Затем можно попробовать проверить, может ли медикаментозное лечение помочь восстановить сексуальную жизнь.

Здесь вы можете узнать больше о лечении сексуальной дисфункции!

Ученые продолжают исследовать, как именно происходит повреждение нервов, вызванное диабетом. Повреждение нервов начинается не тогда, когда появляются первые симптомы, оно незаметно развивается уже на ранних стадиях диабета.

Специалисты предполагают, что за диабетическую нейропатию и полинейропатию ответственны сразу несколько факторов. Высокий уровень сахара в крови в течение длительного периода времени может повредить кровеносные сосуды, снабжающие нервы питательными веществами. Когда уровень сахара в крови высок, определенные процессы в организме изменяются, что приводит к накоплению продуктов распада сахара и образованию высокореактивных молекул кислорода (радикалов). Предположительно, и то и другое оказывает повреждающее действие на нервы.

В целом диабет может быть связан с вялотекущими воспалительными процессами во всем организме. Исследования показали, что они связаны с ухудшением функции нервов. В целом уменьшается количество периферических нервных волокон, например в коже.

Согласно исследованиям, каждый второй человек с диабетом 2-го типа страдает в течение жизни от диабетического поражения нервов.

Примерно 30 из 100 человек с диабетом 1-го или 2-го типа имеют периферическую диабетическую полинейропатию. В зависимости от определения примерно 20–30 из 100 человек с диабетом 1-го типа и 12–22 из 100 человек с диабетом 2-го типа имеют вегетативную нейропатию сердечно-сосудистой системы.

Источники:

Bönhof, G. J. et al.: Emerging Biomarkers, Tools, and Treatments for Diabetic Polyneuropathy. In: Endocr Rev, 2019, 40: 153-192
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter. Langfassung. 1. Auflage. Version 5. 2011
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Nervenschädigungen bei Diabetes. 1. Auflage. Version 1.0. 2014
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Langfassung. 2015
Ziegler, D. et al.: Diabetische Neuropathie. In: Diabetologie, 2018, 13: S230–S243
Ziegler, D.: Kardiovaskuläre autonome diabetische Neuropathie. In: Diabetologie, 2017, 12: 28-42
Состояние на: 30.03.2021