Диабет 2-го типа: медикаменты

Научное содействие: проф., д-р Андреас Биркенфельд (Andreas Birkenfeld); проф., д-р Михаэль Роден (Michael Roden), д-р Терезия Сарабхай (Theresia Sarabhai)

Повышение физической активности, изменение рациона питания и другие меры, связанные с образом жизни, достаточны не для всех людей с диабетом 2-го типа. Если с помощью этой базисной терапии не удается вернуть контроль над обменом веществ, лечащие врачи обычно назначают препараты, снижающие уровень сахара в крови (глюкозы). Они могут приниматься внутрь в виде (пероральных противодиабетических препаратов) или вводиться в подкожно-жировую клетчатку (например, агонисты рецепторов ГПП-1).

В долгосрочной перспективе слишком высокий уровень сахара в крови может увеличить риск развития вторичных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания или заболевания почек, глаз и нервов. Однако люди с диабетом 2-го типа часто подвержены и другим рискам, например повышенному артериальному давлению, повышенному уровню липидов крови и ожирению, что может потребовать индивидуально подобранной терапии.

Ниже мы приводим общую информацию о лечении сахарного диабета, основанную на действующих в настоящее время рекомендациях. Обратите внимание, что данная информация не может заменить консультацию врача и не содержит рекомендаций по индивидуальному лечению. Обсудите варианты индивидуальной терапии со своим лечащим врачом.

Разные таблетки. — © Grycaj / Adobe Stock

Определите индивидуальные цели терапии вместе!

Не все люди с диабетом одинаково хорошо и стабильно реагируют на препараты против диабета, и не все переносят их. Поэтому важно, чтобы лечащий врач вместе с пациентом заранее сформулировал индивидуальные цели терапии и обсудил варианты лечения. Они должны быть реалистичными и выполнимыми для пациента в повседневной жизни.

Критерии, которые должны быть приняты во внимание при совместном с врачом определении индивидуальных целей терапии

Жизненная ситуация и образ жизни
Возраст
Возможные имеющиеся физические или психические отклонения
Общее состояние здоровья
Система ценностей и прошлый опыт
Возможное влияние терапевтических мер на качество жизни пациента

На основании совместно согласованных целей терапии и индивидуального профиля риска пациента, согласно современному состоянию исследований, существует две возможные стратегии терапии.

Снижение риска сопутствующих и вторичных заболеваний, связанных с диабетом, с помощью определения значения уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) и индивидуально подобранных целей.
Снижение риска развития сердечно-сосудистых и/или почечных заболеваний путем применения определенных лекарственных препаратов. Научные исследования этих медикаментов, снижающих уровень сахара в крови, показали, что они уменьшают риск развития сердечно-сосудистых и почечных заболеваний и облегчают их протекание.

Помимо цели избежать сопутствующих и вторичных заболеваний длительного течения, связанных с диабетом, лекарственная терапия также направлена на предотвращение острых осложнений, таких как гипогликемия и гипергликемия. Кроме того, для людей с диабетом 2-го типа следует учитывать влияние медикаментов на массу тела.

Еще один важный аспект, который должен учитываться врачом при определении стратегии терапии, это наличие исследований так называемых конечных точек по отдельным действующим веществам. Исследования конечных точек — это рандомизированные контролируемые испытания, в ходе которых, например, изучается эффективность активных веществ. В цациональной директиве по медицинскому обслуживанию «Диабет 2-го типа» (2021) при оценке действующих веществ использовались исследования и метаанализы со следующими значимыми для пациента конечными точками.

Общая смертность
Сердечно-сосудистые заболевания (например, инфаркт, сердечная недостаточность и обусловленная этим госпитализация, инсульт)
Заболевания почек (например, хроническая почечная недостаточность или необратимая потеря функции почек [прогрессирующая почечная слабость (терминальная почечная недостаточность), необходимость в диализе])
Другие заболевания (например, болезни глаз [ретинопатия], заболевания нервной системы [нейропатия] и синдром диабетической стопы)
Нежелательные побочные действия лекарственных препаратов (например, гипогликемия)

Как действуют разные противодиабетические препараты?

Существует несколько классов противодиабетических препаратов, которые действуют в организме по-разному.

Некоторые препараты стимулируют выработку инсулина (сульфонилмочевина и глиниды) и могут также вызывать гипогликемию.
Другие повышают эффективность эндогенного инсулина, и поэтому их использование связано с меньшим риском спровоцировать гипогликемию (метформин и глитазоны).
Или же они способствуют выработке инсулина по мере необходимости, когда уровень сахара в крови повышен (ингибиторы ДПП-4 [глиптины] и агонисты рецепторов ГПП-1 [глютиды]).
Некоторые другие лекарственные препараты увеличивают выведение сахара (глюкозы) через почки (ингибиторы SGLT2 [глифлозины]).
Или они задерживают расщепление углеводов в кишечнике, в результате чего последние медленнее поступают в кровь (ингибиторы альфа-глюкозидазы).

Как проводится медикаментозное лечение диабета 2-го типа?

Немедикаментозная терапия, также известная как базисная, составляет основу лечения диабета 2-го типа. Базисная терапия включает обучение, изменение режима питания, повышение физической активности и при необходимости снижение веса и отказ от табака. Только когда этих мер уже недостаточно для достижения целей индивидуальной терапии, следует начинать дополнительную лекарственную терапию согласно Национальной директиве по медицинскому обслуживанию «Диабет 2-го типа» (2021).

Перед началом терапии лечащий врач информирует пациента о преимуществах и недостатках различных вариантов терапии. Помимо индивидуально определенных целей терапии, учитывается также риск сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек для пациента.

В зависимости от того, отсутствует ли риск, повышен ли риск или уже имеется сердечно-сосудистое заболевание или заболевание почек, различают монотерапию (лечение одним препаратом) и терапию комбинацией препаратов для лечения диабета.

Согласно Национальной директиве по медицинскому обслуживанию, монотерапия метформином рекомендуется людям с диабетом 2-го типа, у которых нет повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Если уже имеются сердечно-сосудистые заболевания или заболевания почек (нефропатия), комбинация метформина с ингибитором SGLT2 или агонистом рецепторов ГПП-1 может быть предпочтительной для пациентов.
Люди с диабетом 2-го типа и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний должны оценивать дальнейшие действия индивидуально вместе с лечащим врачом — с учетом индивидуальных целей терапии, а также преимуществ и недостатков возможных вариантов терапии.

Для того чтобы убедиться в эффективности выбранной терапии, Национальная директива по медицинскому обслуживанию «Диабет 2-го типа» (2021) рекомендует последовательно придерживаться выбранного в каждом конкретном случае лечения в течение 3–6 месяцев.

Какие лекарственные средства, снижающие уровень сахара в крови, существуют?

Бигуаниды

К ним относятся такие субстанции, как метформин.

Метформин относится к классу бигуанидов и по-прежнему рекомендуется в руководствах как препарат первого выбора при диабете 2-го типа, если нет повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний. Активное вещество снижает высвобождение сахара (глюкозы) из печени и повышает чувствительность клеток организма к инсулину. Он может способствовать снижению уровня ЛПНП-холестерина и уменьшает аппетит (исследования с низкой доказательной базой). Метформин не влияет непосредственно на секрецию инсулина, поэтому риск гипогликемии (низкий уровень сахара в крови) при лечении только метформином невелик. Это вещество можно сочетать с другими противодиабетическими препаратами и с инсулином.

Имеющиеся исследования конечных точек свидетельствуют о том, что метформин может снизить частоту сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с диабетом, и общую смертность (исследования низкой доказательности).

Сначала при приеме метформина очень часто могут возникать жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, потеря аппетита, боли в животе, рвота и диарея. Кроме того, могут измениться, например, вкусовые ощущения. Поэтому лечение начинают с низкой дозы и медленно ее увеличивают. Ограничивается применение метформина, прежде всего, при почечной недостаточности. Во время приема метформина необходимо проверять функцию почек каждые 3–6 месяцев. Если оценочная скорость гломерулярной фильтрации (eGFR) ниже 30 мл/мин, прием метформина следует прекратить в соответствии с практической рекомендацией «Терапия диабета 2-го типа» (2020) Немецкого диабетического общества.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы

К ним относятся такие вещества, как акарбоза и миглитол.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы принимаются вместе с пищей и задерживают расщепление углеводов путем ингибирования ферментов, которые отвечают за расщепление углеводов на мелкие компоненты сахара (простые сахара) в кишечнике. Поэтому сахар (глюкоза) медленнее всасывается в кровь, что особенно снижает повышенный уровень сахара в крови после еды (постпрандиальная гипергликемия). Однако они оказывают лишь ограниченное влияние на уровень сахара в крови и в настоящее время редко используются в терапии диабета.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы не вызывают гипогликемию или увеличение веса при лечении только этим препаратом. Примерами типичных побочных эффектов являются метеоризм и другие желудочно-кишечные проблемы вплоть до диареи. Также может наблюдаться повышение уровня печеночных ферментов. Медленное увеличение дозировки в начале терапии ингибиторами альфа-глюкозидазы может ограничить желудочно-кишечные симптомы.

Глитазоны/тиазолидиндионы

К ним относятся такие субстанции, как пиоглитазон.

Глитазоны или тиазолидиндионы, такие как пиоглитазон, улучшают чувствительность жировой ткани, печени и мышц к инсулину и, таким образом, поглощение глюкозы, а следовательно, снижают уровень сахара в крови натощак и после еды.

Типичными побочными эффектами этой группы препаратов являются увеличение жировой ткани, инфекции верхних дыхательных путей, задержка воды и нарушения зрения (в основном в начале терапии из-за колебаний сахара в крови), а также повышенный риск остеопороза и переломов костей. Из-за побочных эффектов глитазоны сегодня используются для лечения диабета 2-го типа только в исключительных случаях.

Имеющиеся исследования конечных точек указывают на возможное снижение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при применении пиоглитазона (исследования с низкой доказательностью).

Сульфонилмочевина

К этой группе относятся такие вещества, как глибенкламид, глимепирид, гликлазид и гликвидон.

Сульфонилмочевина стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. Поскольку это происходит независимо от текущего уровня глюкозы в крови, риск гипогликемии возрастает. Снижение уровня сахара в крови может быть усилено взаимодействием со многими другими лекарствами (например, аспирином и другими обезболивающими и антикоагулянтами).

Проведенные на сегодняшний день исследования конечных точек показывают, что сульфонилмочевина может предотвратить связанные с диабетом вторичные заболевания глаз (ретинопатия), почек (нефропатия), нервов (нейропатия) и стоп (синдром диабетическойстопы) (исследования с низкой доказательностью).

При длительном применении эффективность сульфонилмочевины при диабете 2-го типа со временем снижается, и при терапии сульфонилмочевиной обычно происходит увеличение веса. Другими типичными побочными эффектами являются, например, жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта.

Глиниды

К ним относятся такие вещества, как репаглинид и натеглинид.

Подобно сульфонилмочевине глиниды также увеличивают выработку и высвобождение инсулина в поджелудочной железе, независимо от текущего уровня глюкозы в крови. В отличие от сульфонилмочевины их действие наступает быстро и длится недолго. Риск развития гипогликемии все еще существует, но он значительно ниже. Глиниды принимаются перед едой и могут замедлить повышение уровня сахара в крови, вызванное приемом пищи. Это особенно подходит для людей, которые питаются нерегулярно, короткая продолжительность действия делает возможным гибкое применение по сравнению с сульфонилмочевиной.

Кроме того, глиниды, как и сульфонилмочевина, могут привести к увеличению веса и жалобам со стороны желудочно-кишечного тракта, таким как, например, боли в животе, тошнота и диарея.

Из-за отсутствия доказательств их терапевтической пользы глиниды в настоящее время используются для лечения диабета 2-го типа только в обоснованных исключительных ситуациях.

Ингибиторы ДПП-4 (глиптины)

К ним относятся такие вещества, как саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин и линаглиптин.

Применение ингибиторов ДПП-4 (дипептидилпептидазы-4) (глиптинов) подавляет фермент ДПП-4 в крови. Это замедляет расщепление определенных гормонов кишечника в крови, которые стимулируют выброс инсулина. В результате уровень сахара в крови снижается после еды, но не на голодный желудок. Кроме того, они снижают выработку сахара в печени. При монотерапии риск гипогликемии небольшой. Кроме того, неизвестны факты увеличения веса или уменьшения эффекта при длительном применении. Имеющиеся исследования конечных точек пока не смогли доказать, могут ли они предотвратить сопутствующие и вторичные заболевания, связанные с диабетом.

Ингибиторы ДПП-4 можно комбинировать с другими противодиабетическими препаратами, также доступны фиксированные комбинации (например, метформин и ситаглиптин в одной таблетке).

Примерами типичных побочных эффектов являются инфекции верхних дыхательных и мочевыводящих путей, жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта и симптомы усталости, кожная сыпь, головная боль и головокружение, а также синусит, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и/или панкреатит.

Ингибиторы SGLT2 (глифлоцин)

К ним относятся такие вещества, как дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин и канаглифлозин.

Ингибиторы SGLT2 (натрий-глюкозного котранспортера 2) (глифлозин) снижают уровень сахара в крови путем блокирования фермента SGLT2 в почках. Без фермента из почек в кровь поступает меньше сахара (глюкозы), а больше глюкозы выводится через почки с мочой. Уровень сахара в крови снижается.

Благодаря «выведению калорий» вес тела также уменьшается. Кроме того, может снизиться и артериальное давление. Несколько исследований конечных точек также показали, что некоторые препараты из класса ингибиторов SGLT2 могут положительно влиять на течение заболеваний почек (нефропатия) и сердечной недостаточности и предотвращать преждевременную смертность, а также значительно снижать риск сердечного приступа и смерти у пациентов с диабетом 2-го типа и предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (доказательностьот высокой до умеренной).

Ингибиторы SGLT2 не повышают риск гипогликемии при монотерапии. Возможные побочные эффекты включают инфекции мочевыводящих путей и половых органов, потерю жидкости, кожную сыпь и зуд, головокружение, запор и/или тошноту, повышенную жажду и/или учащенное мочеиспускание, а также диабетический кетоацидоз.

Агонисты рецепторов ГПП-1 (глютиды)

К ним относятся такие вещества, как дулаглутид, эксенатид, лираглутид, семаглутид, ликсисенатид и альбиглутид.

Аббревиатура ГПП-1 расшифровывается как «глюкагоноподобный пептид-1» и описывает белок, который является одним из гормонов кишечника. ГПП-1выделяется в ответ на потребление пищи и участвует в контроле обмена сахара. Он способствует выработке инсулина поджелудочной железой и в то же время подавляет гормон глюкагон, антагонист инсулина. Агонисты рецепторов ГПП-1 (глютиды) имитируют действие гормона кишечника ГПП-1. При этом чувство насыщения наступает раньше и происходит снижение массы тела.

В отличие от других перечисленных классов веществ большинство агонистов рецепторов ГПП-1 в настоящее время все еще приходится вводить субкутанно, т. е. в подкожную жировую ткань. Пациенты могут делать это самостоятельно 1 ли 2 раза в день или 1 раз в неделю. С апреля 2020 года действующее вещество семаглутид также одобрено в Европе в форме таблеток.

Эти вещества способствуют, в частности, снижению массы тела. Текущие исследования конечных точек показывают, что некоторые агонисты рецепторов ГПП-1 могут также снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и заболеваний почек (нефропатия), а также преждевременной смертности, особенно у людей с уже существующими заболеваниями сердца (доказательностьот высокой до умеренной).

Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота и вздутие живота, являются обычными, но часто проходят в процессе лечения. Другими типичными побочными эффектами являются, например, кожная сыпь, головная боль и головокружение, усталость, воспаление носа и горла и/или желчного пузыря, а также повышение уровня ферментов, увеличение частоты сердечных сокращений и/или сердечная аритмия.