Show main content

Инсулинотерапия: какие технические средства существуют?

Научное содействие: проф., д-р Андреас Фритше (Andreas Fritsche), магистр гум. наук Андреас Фосселер (Andreas Vosseler)

Большинство людей с диабетом 1-го или 2-го типа, которым необходимо регулярно вводить себе инсулин, используют так называемые инсулиновые шприц-ручки. Они повсеместно пришли на смену классическим инсулиновым шприцам. Инсулиновые шприц-ручки — это удобные приспособления для инъекций, обычно размером с шариковую авторучку. Инъекционные иглы для ручек очень короткие и тонкие. Таким образом, инъекции могут выполняться в повседневной жизни просто и практически безболезненно.

Инсулиновые помпы заменяют необходимость самостоятельно вводить инсулин и обеспечивают более гибкую подачу инсулина.

Инсулиновые помпы

Инсулиновая помпа — это небольшое устройство, которое можно прикрепить, например, к поясу брюк. Оно соединено с тонкой стальной или пластиковой канюлей тонкой трубкой. Канюлю обычно устанавливают на животе прямо под кожей. Помпа может доставлять инсулин непосредственно в подкожную жировую ткань через трубку.

  • Все больше людей с диабетом 1-го типа, особенно дети и подростки, используют инсулиновую помпу.
  • Более высокие расходы на терапию с использованием инсулиновой помпы должны быть заранее согласованы с больничными кассами.
  • Терапию с использованием инсулиновой помпы часто сокращенно называют ППИИ (постоянная подкожная инфузия инсулина).

Многие больные диабетом надеются на дальнейшее развитие автоматизированных систем помп, которые смогут полностью взять на себя задачи органа поджелудочной железы. Текущие значения сахара, измеренные сенсором глюкозы, должны передаваться непосредственно на помпу и управлять выделением соответствующего количества инсулина. Такие устройства также называют искусственной поджелудочной железой (используются и другие термины: система искусственной поджелудочной железы, искусственная поджелудочная железа и система замкнутого цикла).

Введение инсулина шприц-ручкой: какие модели существуют?

Рынок предлагает разнообразные инсулиновые шприц-ручки. Большинство выглядит как шариковая ручка или авторучка для чернил. Инъекции инсулина с помощью инсулиновой шприц-ручки всегда работают по одному и тому же основному принципу. Но у некоторых моделей есть дополнительные функции: они могут, например, сохранять информацию о количестве введенного инсулина. Другие могут передавать данные на смартфон.

Полуавтоматические инсулиновые ручки. Желаемое количество единиц инсулина можно установить на селекторе дозировки. При срабатывании в боковом окошечке отображается заданное количество инсулина.

Если вы боитесь самостоятельно вводить маленькую иглу шприц-ручки в подкожную жировую клетчатку, вы можете использовать полностью автоматическую инсулиновую шприц-ручку. При срабатывании эти модели сначала вводят иглу в ткань, а затем подают инсулин через канюлю.

Существуют предварительно заполненные инсулиновые шприц-ручки, картридж которых нельзя менять. Когда инсулин израсходован, ручку необходимо выбросить. Другие шприц-ручки можно заправлять новыми картриджами с инсулином.

Полезно знать:

Специалисты по диабету (консультант по диабету, диабетолог и лечащий врач) с удовольствием посоветуют вам, какая ручка подходит именно вам.
В аптеке вы также можете получить консультацию о различных моделях.

Инсулиновые помпы: кому они подходят?

Тот, кто хочет использовать инсулиновую помпу, должен обсудить это с лечащим врачом. Затем вместе с врачом можно подать заявление в больничную кассу. Лечение с помощью инсулиновой помпы стоит дороже, чем обычная инсулинотерапия с помощью шприцев или шприц-ручек. Больничная касса возмещает расходы только при наличии медицинской необходимости. Терапия с использованием инсулиновой помпы применяется почти всегда для людей с диабетом 1-го типа.

Например, использование инсулиновой помпы показано:

  • если при обычной инсулинотерапии по базисно-болюсному принципу не удается удовлетворительно отрегулировать уровень сахара в крови;
  • у пациентов с частыми колебаниями уровня сахара в крови и частыми эпизодами гипогликемии;
  • в случае очень нерегулярного распорядка дня (например, посменная работа);
  • у детей (особенно младенцев), чьи потребности в инсулине очень невелики;
  • если вы хотите иметь детей, для стабилизации уровня сахара в крови до или в начале беременности;
  • у пациентов с выраженным повышением уровня сахара в крови в ранние утренние часы (феномен «утренней зари»);
  • у людей с диабетом 2-го типа, которые не достигают достаточно хорошего контроля уровня сахара в крови с помощью других методов лечения.

Подобно поджелудочной железе инсулиновые помпы равномерно поставляют небольшие количества быстродействующего инсулина в течение дня. Это покрывает основную потребность в инсулине, так называемую базальную норму. Для удовлетворения повышенной потребности в инсулине во время приема пищи можно задать через помпу индивидуальные болюсные дозы. Базальная потребность может быть запрограммирована заранее. Встроенные болюсные калькуляторы рекомендуют дозу болюса на основе текущих значений сахара в крови. Болюсное введение не происходит автоматически, а должно быть вызвано нажатием кнопки.

  • Благодаря подаче инсулина через инсулиновую помпу пользователи могут более гибко организовать свой распорядок дня. Они могут корректировать количество инсулина при спонтанных физических нагрузках или более гибко подстраивать свои потребности в инсулине под другие повседневные ситуации, такие как сон, нерегулярный распорядок дня и прием пищи.
  • Регулировать уровень сахара в крови с помощью инсулиновой помпы зачастую легче, чем с помощью комбинации инсулина длительного действия и болюсов короткого действия.
  • Инъекции с помощью шприц-ручки больше не нужны при терапии с использованием инсулиновой помпы, но должна быть возможность безопасно использовать ее в особых ситуациях, например при технической неисправности инсулиновой помпы.

Существуют также инсулиновые помпы, которые соединены с сенсором глюкозы, измеряющим уровень сахара в подкожной жировой ткани. Одним из преимуществ такой терапии с использованием инсулиновой помпы, управляемой сенсорами, является возможность получения предупреждений до того, как показатели станут слишком высокими или слишком низкими. Инсулиновая помпа также может прерывать подачу инсулина, если уровень сахара падает слишком сильно.

  • Сигнал тревоги сообщает о блокировке трубки или необходимости замены ампулы с инсулином. Это повышает безопасность. Тем не менее необходимо, чтобы сами пациенты хорошо освоили технические средства и могли самостоятельно контролировать лечение своего диабета.
  • Так называемые помпы с фиксирующим пластырем — это системы помп без шлангов. Маленькая помпа крепится непосредственно к коже, а канюля автоматически вводится в подкожно-жировую клетчатку. Помпа с фиксирующим пластырем может управляться дистанционно. Если запас инсулина закончился, помпу необходимо выбросить, но не позднее чем через 3 дня. Преимущество заключается в том, что отсутствует шланг, который некоторые считают раздражающим: он может за что-то зацепиться или перегнуться с изломом.

Ношение инсулиновой помпы имеет не только преимущества. Некоторым людям мешает постоянное ношение прибора на теле. Однако его можно снять на короткое время, например во время принятия ванны.

  • Место прокола канюлей может воспалиться. Это происходит, в частности, при длительном ношении одной и той же канюли или при плохой гигиене.
  • Канюля может забиться или незаметно выскользнуть из подкожной жировой ткани.
  • Если этого вовремя не заметить, это может привести к гипергликемии, а в худшем случае — к опасному кетоацидозу, чрезмерному закислению крови.

До начала терапии с использованием инсулиновой помпы пользователи проходят необходимое обучение.

  • Существуют структурированные программы обучения, которые длятся несколько дней. Эти тренинги также подходят для инсулинозависимых людей с диабетом 2-го типа.
  • Они могут проводиться как амбулаторно, так и в стационаре, т. е. в рамках пребывания в больнице.
  • Амбулаторное обучение имеет то преимущество, что пациенты могут поддерживать свой обычный ритм жизни и лучше подстраивать базальную норму к тому, что происходит в повседневной жизни.

Однако в больницах возможно проведение более надежных измерений и ночью. Регулярный распорядок дня и меньшее количество мешающих факторов, чем в повседневной жизни дома, облегчают первичное определение базальной нормы.

Основной целью текущих исследовательских проектов является разработка искусственной поджелудочной железы с так называемой системой замкнутого цикла («замкнутый круг»), своего рода полностью автоматизированной инсулиновой помпы (также называемой AID, автоматизированная система доставки инсулина). Принцип работы заключается в том, что инсулиновая помпа и сенсор глюкозы координируются и управляются беспроводным способом с помощью программного обеспечения. Датчик в подкожно-жировой клетчатке постоянно измеряет уровень сахара и передает данные на терминальное устройство по радиоканалу. Специальное программное обеспечение рассчитывает, сколько инсулина должно быть подано через помпу, и передает эту команду на помпу.

В ходе исследований эта система показала свою способность эффективно предотвращать гипогликемию и контролировать уровень глюкозы в крови более стабильно, чем это возможно в настоящее время. Полученные на сегодняшний день результаты свидетельствуют о том, что система замкнутого цикла дает значительные преимущества пациентам. В то же время требуется больше усилий для того, чтобы система замкнутого цикла стабильно контролировала уровень глюкозы в крови. Для этого необходим точный ввод данных о количестве съеденных углеводов, физической активности или запланированных мероприятиях.

Когда можно ожидать появления искусственной поджелудочной железы на немецком рынке?

В США продукт (MiniMed 670G, Medtronic), соответствующий концепции инсулиновой помпы с автоматизированным контролем базальной скорости (также называемой гибридной системой замкнутого цикла или pAID для частичной автоматизированной доставки инсулина), уже представлен на рынке с 2017 года. Поддерживаемый сенсорами, он может корректировать базовую потребность в инсулине в соответствии с текущим уровнем глюкозы в тканях каждые несколько минут.

В Европе этот продукт также получил необходимую маркировку CE. Когда устройство будет доступно на рынке в разных странах, зависит от действующих в каждой стране процедур. В Германии он был включен в список медицинских вспомогательных средств больничных касс в начале сентября 2019 года и может быть использован для лечения диабета (состояние на 05/2020).

DIY AID расшифровывается как Do it yourself automated insulin delivery, что переводится как самодельная автоматизированная инсулиновая помпа «Сделай сам».

Процессы утверждения устройств, автоматически контролирующих такие чувствительные процессы, как подача инсулина людям с диабетом, очень длительны. Прежде чем продукт появится на рынке, он должен пройти множество испытаний на безопасность.

  • Однако во всем мире действует сообщество технически подкованных людей (т. н. Looper/создатели циклов), которые по собственной инициативе — независимо от соответствующих производителей — объединяют имеющиеся технологии в «искусственные поджелудочные железы» и используют эти «самодельные» устройства замкнутого цикла для собственных нужд.
  • Однако такие устройства «сделай сам» не являются утвержденными медицинскими изделиями. При их использовании возникает ряд юридических вопросов и неясностей как для самих пользователей, так и для их лечащих врачей, особенно если в результате возможных сбоев в системе пострадают люди.

Немецкое диабетическое общество (DDG) подготовило заявление (Ссылки на немецком языке), в котором рассматриваются эти правовые последствия.

Источники:

Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie der Deutschen Diabetes Gesellschaft: https://www.diabetes-technologie.de (Letzter Abruf: 27.11.2019)
Bergenstal, R. M. et al.: Safety of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Patients With Type 1 Diabetes. In: JAMA, 2016, 316: 1407-1408
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Langfassung. 2015
Heinemann, L.: Diabetes-Technologie: Stand der Dinge. In: Diabetologie, 2018, 13: 329-342
Heinemann, L. et al.: Glukosemessung und -kontrolle bei Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes. In: Diabetologie, 2018, 13: S97-S119
Universitätsklinikum Tübingen, Medizinische Klinik IV: Schulungsmaterial der Diabetesambulanz
Состояние на: 14.05.2020