Pokaż główną treść

Insulinoterapia: jakie są dostępne pomoce techniczne?

Wsparcie naukowe: prof. dr Andreas Fritsche, Andreas Vosseler M.A.

Większość osób z cukrzycą typu 1 lub typu 2, które muszą regularnie wstrzykiwać sobie insulinę, używa tzw. penów insulinowych. Zastąpiły one w dużej mierze klasyczne strzykawki insulinowe. Peny insulinowe to poręczne środki pomocnicze do iniekcji, zwykle wielkości długopisu. Kaniule penów są bardzo krótkie i cienkie. Zastrzyk można więc wykonać niemal bezboleśnie i w łatwy sposób, bez zakłóceń dla codziennych czynności.

Pompy insulinowe zastępują konieczność ręcznego wstrzykiwania insuliny i umożliwiają bardziej elastyczne podawanie insuliny.

Pompy insulinowe

Pompa insulinowa to małe urządzenie, które można przymocować np. do paska. Jest ona połączona z cienką stalową lub plastikową kaniulą za pomocą cienkiej rurki. Kaniula jest zwykle umieszczana na brzuchu tuż pod skórą. Pompa może dostarczać insulinę bezpośrednio do tłuszczu podskórnego przez rurkę.

  • Coraz więcej osób z cukrzycą typu 1, zwłaszcza dzieci i młodzieży, korzysta z pompy insulinowej.
  • Wyższe koszty terapii pompą insulinową muszą być wcześniej zatwierdzone przez kasy chorych.
  • Terapia pompą insulinową jest często określana skrótem CSII (z ang. „continuous subcutaneous insulin infusion”, ciągły podskórny wlew insuliny).

W przyszłości wielu chorych na cukrzycę ma nadzieję na dalszy rozwój zautomatyzowanych systemów pomp, które będą mogły całkowicie przejąć zadania narządu trzustki. Aktualne wartości cukru mierzone przez czujnik glukozy powinny być przekazywane bezpośrednio do pompy i sterować uwalnianiem odpowiedniej dawki insuliny. Urządzenia takie nazywane są również „sztuczną trzustką” (inne stosowane określenia to: system sztucznej trzustki i „closed loop system”, czyli system zamkniętej pętli).

Wstrzykiwanie insuliny za pomocą penów: jakie modele są dostępne?

Na rynku dostępne są różne rodzaje penów insulinowych. Większość z nich wygląda podobnie do długopisu lub oprawki pióra wiecznego. Wstrzykiwanie insuliny za pomocą pena insulinowego działa zawsze według tej samej podstawowej zasady. Niektóre modele posiadają jednak dodatkowe funkcje: mogą one na przykład przechowywać informacje o ilości podanej insuliny. Inne mogą przesyłać dane do smartfonu.

Półautomatyczne peny insulinowe: Żądaną liczbę jednostek insuliny można ustawić na pokrętle dozującym. Po uruchomieniu, np. przy bocznym suwaku, wstrzykiwana jest określona ilość insuliny.

Jeśli boisz się samodzielnie wprowadzić małą igłę pena do tłuszczu podskórnego, możesz użyć w pełni automatycznego pena insulinowego. Po uruchomieniu, modele te najpierw wprowadzają igłę do tkanki, a następnie podają insulinę przez kaniulę.

Istnieją fabrycznie napełnione peny insulinowe, w których nie można wymienić wkładu. Po zużyciu insuliny pen należy wyrzucić. Inne peny mogą być napełniane nowymi wkładami z insuliną.

Warto wiedzieć:

Zespół diabetologiczny (doradca ds. cukrzycy, diabetolog i lekarz prowadzący) z przyjemnością doradzi, który pen jest dla Ciebie odpowiedni.

W aptece można również uzyskać poradę na temat różnych modeli.

Pompy insulinowe: dla kogo są one odpowiednie?

Każdy, kto chce korzystać z pompy insulinowej, musi omówić to z lekarzem prowadzącym. Następnie wraz z lekarzem można złożyć wniosek do kasy chorych. Leczenie za pomocą pompy insulinowej jest droższe niż konwencjonalna insulinoterapia za pomocą strzykawek lub penów. Kasa chorych pokrywa koszty tylko wtedy, gdy jest to konieczne z medycznego punktu widzenia. Terapia pompą insulinową jest stosowana prawie wyłącznie u osób z cukrzycą typu 1.

Przykładowo, zastosowanie pompy insulinowej jest wskazane:

  • jeśli konwencjonalna insulinoterapia zgodnie z podstawową zasadą bolusa nie jest w stanie w zadowalający sposób wyregulować poziomu glukozy we krwi.
  • u pacjentów z częstymi wahaniami poziomu cukru we krwi i hipoglikemią.
  • w przypadku bardzo nieregularnego rytmu dobowego (np. praca zmianowa).
  • u dzieci (zwłaszcza niemowląt), u których zapotrzebowanie na insulinę jest bardzo małe.
  • w przypadku planowanej ciąży, aby ustabilizować poziom cukru we krwi przed lub na początku ciąży.
  • u pacjentów z wyraźnym wzrostem poziomu cukru we krwi we wczesnych godzinach porannych (efekt brzasku).
  • u osób z cukrzycą typu 2, u których nie udaje się uzyskać wystarczająco dobrej kontroli poziomu cukru we krwi za pomocą innych metod leczenia.

Podobnie jak trzustka, pompy insulinowe dostarczają niewielkie ilości szybko działającej insuliny równomiernie w ciągu dnia. Pokrywa to podstawowe zapotrzebowanie na insulinę, tzw. podstawową dawkę. Aby zaspokoić zwiększone zapotrzebowanie na insulinę w porze posiłków, za pomocą pompy można wywoływać podanie w bolusie. Zapotrzebowanie bazowe można zaprogramować. Zintegrowane kalkulatory bolusa zalecają dawkowanie bolusa w oparciu o aktualny poziom glukozy we krwi. Dozowanie bolusa nie jest automatyczne, lecz musi być wyzwalane przez naciśnięcie przycisku.

  • Dzięki podawaniu insuliny za pomocą pompy insulinowej użytkownicy mogą bardziej elastycznie organizować swój rytm dnia. Można dostosować ilość insuliny w przypadku spontanicznych zajęć sportowych lub bardziej elastycznie dopasować swoje zapotrzebowanie na insulinę do innych codziennych sytuacji, takich jak sen, nieregularny rytm dnia i spożywanie posiłków.
  • Często łatwiej jest kontrolować poziom cukru w krwi za pomocą pompy insulinowej niż za pomocą połączenia insuliny długo działającej z krótko działającymi podaniami w bolusie.
  • Wstrzykiwanie za pomocą pena nie jest już konieczne przy terapii pompą insulinową, ale musi istnieć możliwość bezpiecznego stosowania go w szczególnych sytuacjach, np. w przypadku usterki technicznej pompy insulinowej.

Istnieją również pompy insulinowe połączone z czujnikiem glukozy, który mierzy poziom cukru w tłuszczu podskórnym. Jedną z zalet terapii pompą insulinową wspomaganej czujnikiem jest możliwość ostrzegania przed zbyt wysokimi lub zbyt niskimi wartościami. Pompa insulinowa może również przerwać podawanie insuliny, jeśli poziom cukru spadnie zbyt mocno.

  • Alarm informuje o zatkaniu rurki lub konieczności wymiany ampułki z insuliną. Zwiększa to bezpieczeństwo. Niemniej jednak konieczne jest, aby sami pacjenci dobrze zapoznali się z tą technologią i byli w stanie samodzielnie monitorować leczenie swojej cukrzycy.
  • Tzw. pompy patch to bezdrenowe systemy pomp. Mała pompa jest przymocowana bezpośrednio do skóry, a kaniula jest automatycznie wprowadzana do tłuszczu podskórnego. Pompą patch można sterować za pomocą pilota. Jeśli zasobnik insuliny jest pusty, pompę należy wyrzucić, najpóźniej po 3 dniach. Zaletą jest to, że wąż, który niektórzy uważają za irytujący, został wyeliminowany, a wraz z nim niebezpieczeństwo zaplątania się lub zagięcia.

Noszenie pompy insulinowej ma nie tylko zalety. Niektórzy ludzie uważają, że noszenie urządzenia zawsze przy sobie jest uciążliwe. Można go jednak odłączyć na krótki czas, np. podczas kąpieli.

  • Miejsce wkłucia kaniuli może ulec zakażeniu. Dzieje się tak zwłaszcza wtedy, gdy ta sama kaniula jest noszona zbyt długo lub w przypadku nieodpowiedniej higieny.
  • Kaniula może się zatkać lub niepostrzeżenie wysunąć z tłuszczu podskórnego.
  • Jeśli nie zostanie to w porę zauważone, może doprowadzić do hiperglikemii, a w najgorszym przypadku do niebezpiecznej kwasicy ketonowej, czyli nadmiernego zakwaszenia krwi.

Na początku terapii pompą insulinową użytkownicy przechodzą szczegółowe szkolenie.

  • Istnieją zorganizowane programy szkoleniowe, które trwają kilka dni. Szkolenia te są odpowiednie również dla osób insulinozależnych z cukrzycą typu 2.
  • Mogą być one wykonywane w warunkach ambulatoryjnych lub stacjonarnych – tzn. w ramach pobytu w szpitalu.
  • Szkolenie ambulatoryjne ma tę zaletę, że pacjenci mogą zachować swój zwykły rytm życia i lepiej dostosować podstawową dawkę do zdarzeń w życiu codziennym.

W szpitalach jednak bardziej wiarygodne pomiary są możliwe również w nocy. Regularny rytm dobowy i mniejsza liczba czynników zakłócających niż w codziennym życiu w domu ułatwiają wstępne ustalenie podstawowej dawki.

Głównym celem prowadzonych obecnie projektów badawczych jest opracowanie sztucznej trzustki z tzw. systemem zamkniętej pętli (z ang. Closed Loop System), czyli rodzaju w pełni zautomatyzowanej pompy insulinowej (zwanej też AID, z ang. „automatic insulin delivery”, zautomatyzowany system podawania insuliny). Zasada działania polega na tym, że pompa insulinowa i czujnik glukozy są koordynowane i sterowane bezprzewodowo za pomocą oprogramowania. Czujnik w podskórnej tkance tłuszczowej stale mierzy poziom cukru i przesyła dane drogą radiową do urządzenia końcowego. Specjalne oprogramowanie oblicza na tej podstawie, jaka ilość insuliny powinna być dostarczana przez pompę i przekazuje to polecenie do pompy.

W badaniach wykazano, że system ten może skutecznie zapobiegać hipoglikemii i kontrolować poziom cukru we krwi w sposób bardziej stabilny niż jest to obecnie możliwe. Dotychczasowe wyniki sugerują, że system zamkniętej pętli wiąże się ze znacznymi korzyściami dla pacjentów. Jednocześnie jednak, aby system zamkniętej pętli mógł stabilnie kontrolować poziom cukru we krwi, wymagany jest większy wysiłek. W tym celu konieczne jest dokładne wprowadzenie ilości spożywanych węglowodanów, zachowań ruchowych lub planowanych aktywności.

Kiedy można się spodziewać dostępności sztucznej trzustki na rynku niemieckim?

W USA produkt (MiniMed 670G, Medtronic), który odpowiada koncepcji pompy insulinowej z automatycznym sterowaniem podstawowej dawki (zwanej też Hybrid Closed-Loop-System lub pAID – z ang. „partial automated insulin delivery”), jest już dostępny na rynku od 2017 r. Wspomagany przez czujniki system może co kilka minut dostosować podstawowe zapotrzebowanie na insulinę do aktualnego poziomu glukozy w tkankach.

W Europie produkt ten uzyskał również niezbędny znak CE. To, kiedy urządzenie będzie dostępne na rynku w różnych krajach, zależy od procedur obowiązujących w danym kraju. W Niemczech z początkiem września 2019 r. produkt ten został wpisany na listę środków pomocniczych kas chorych i może być stosowany w leczeniu cukrzycy (stan: 05/2020).

DIY AID to angielski skrót od „Do it yourself automated insulin delivery”, tłumaczony jako: „zautomatyzowana pompa insulinowa własnej roboty”.

Procesy zatwierdzania urządzeń, które automatycznie sterują tak wrażliwymi procesami, jak podawanie insuliny osobom chorym na cukrzycę, są bardzo długotrwałe. Zanim produkt zostanie udostępniony na rynku, musi przejść wiele testów bezpieczeństwa.

  • Istnieje jednak na świecie społeczność ludzi uzdolnionych technicznie (tzw. „looperów”), którzy z własnej inicjatywy – niezależnie od producentów – łączą dostępne technologie w „sztuczne trzustki” i wykorzystują te „własnej roboty” urządzenia o obiegu zamkniętym do własnych potrzeb.
  • Takie systemy własnej roboty nie są jednak zatwierdzonymi urządzeniami medycznymi. Przy ich stosowaniu pojawia się wiele pytań i niejasności prawnych, zarówno dla samych użytkowników, jak i dla lekarzy prowadzących ich leczenie. Zwłaszcza jeśli przez ewentualne awarie systemu zostaną poszkodowani ludzie.

Niemieckie Towarzystwo Diabetologiczne (DDG) przygotowało oświadczenie (linki w języku niemieckim), w którym omówiono te konsekwencje prawne.

Źródła:

Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie der Deutschen Diabetes Gesellschaft: https://www.diabetes-technologie.de (Letzter Abruf: 27.11.2019)
Bergenstal, R. M. et al.: Safety of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Patients With Type 1 Diabetes. In: JAMA, 2016, 316: 1407-1408
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Langfassung. 2015
Heinemann, L.: Diabetes-Technologie: Stand der Dinge. In: Diabetologie, 2018, 13: 329-342
Heinemann, L. et al.: Glukosemessung und -kontrolle bei Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes. In: Diabetologie, 2018, 13: S97-S119
Universitätsklinikum Tübingen, Medizinische Klinik IV: Schulungsmaterial der Diabetesambulanz
Stan: 14.05.2020