Insulinoterapia: jakie są dostępne pomoce techniczne?
Wsparcie naukowe: prof. dr Andreas Fritsche, prof. dr Barbara Ludwig, Andreas Vosseler M.A.
Większość osób z cukrzycą typu 1 lub typu 2, które muszą regularnie wstrzykiwać insulinę, korzysta z tzw. penów do insuliny lub pomp insulinowych. Zastąpiły one w dużej mierze klasyczne strzykawki insulinowe.
Peny insulinowe to poręczne środki pomocnicze do iniekcji, zwykle wielkości długopisu. Kaniule penów są bardzo krótkie i cienkie. Zastrzyk można więc wykonać niemal bezboleśnie i w łatwy sposób, bez zakłóceń dla codziennych czynności.
Pompy insulinowe to małe urządzenia, które są podłączone do cewnika znajdującego się na ciele za pomocą rurki. Zastępują one konieczność ręcznych wstrzyknięć i umożliwiają bardziej elastyczne podawanie insuliny.
Najnowocześniejszą formą insulinoterapii w przypadku cukrzycy typu 1 jest tzw. hybrydowy system zamkniętej pętli. Jest to pompa insulinowa połączona z urządzeniem do ciągłego monitorowania glukozy (z ang. Continuous Glucose Monitor – CGM).
Wstrzykiwanie insuliny za pomocą penów: jakie modele są dostępne?
Na rynku dostępne są różne rodzaje penów insulinowych. Większość z nich wygląda podobnie do długopisu lub oprawki pióra wiecznego. Wstrzykiwanie insuliny za pomocą pena insulinowego działa zawsze według tej samej podstawowej zasady. Niektóre modele posiadają jednak dodatkowe funkcje: mogą one na przykład przechowywać informacje o ilości podanej insuliny. Inne mogą przesyłać dane do smartfonu.
Półautomatyczne peny insulinowe: Żądaną liczbę jednostek insuliny można ustawić na pokrętle dozującym. Po uruchomieniu, np. przy bocznym suwaku, wstrzykiwana jest określona ilość insuliny.
Jeśli boisz się samodzielnie wprowadzić małą igłę pena do tłuszczu podskórnego, możesz użyć w pełni automatycznego pena insulinowego. Po uruchomieniu, modele te najpierw wprowadzają igłę do tkanki, a następnie podają insulinę przez kaniulę.
Istnieją fabrycznie napełnione peny insulinowe, w których nie można wymienić wkładu. Po zużyciu insuliny pen należy wyrzucić. Inne peny mogą być napełniane nowymi wkładami z insuliną.
Warto wiedzieć:
Zespół diabetologiczny (doradca ds. cukrzycy, diabetolog i lekarz prowadzący) z przyjemnością doradzi, który pen jest dla Ciebie odpowiedni.
W aptece można również uzyskać poradę na temat różnych modeli.
Pompy insulinowe
Pompa insulinowa to małe urządzenie, które można przymocować np. do paska. Jest ona połączona z cienką stalową lub plastikową kaniulą za pomocą cienkiej rurki. Kaniula jest zwykle umieszczana na brzuchu tuż pod skórą. Pompa może dostarczać insulinę bezpośrednio do tłuszczu podskórnego przez rurkę.
- Coraz więcej osób z cukrzycą typu 1, zwłaszcza dzieci i młodzieży, korzysta z pompy insulinowej.
- Wyższe koszty terapii pompą insulinową muszą być wcześniej zatwierdzone przez kasy chorych.
- Terapia pompą insulinową jest często określana skrótem CSII (z ang. „continuous subcutaneous insulin infusion”, ciągły podskórny wlew insuliny).
Pompy insulinowe: dla kogo są one odpowiednie?
Każdy, kto chce korzystać z pompy insulinowej, musi omówić to z lekarzem prowadzącym. Następnie wraz z lekarzem można złożyć wniosek do kasy chorych. Leczenie za pomocą pompy insulinowej jest droższe niż konwencjonalna insulinoterapia za pomocą strzykawek lub penów. Kasa chorych pokrywa koszty tylko wtedy, gdy jest to konieczne z medycznego punktu widzenia. Terapia pompą insulinową jest stosowana prawie wyłącznie u osób z cukrzycą typu 1.
Przykładowo, zastosowanie pompy insulinowej jest wskazane:
- jeśli konwencjonalna insulinoterapia zgodnie z podstawową zasadą bolusa nie jest w stanie w zadowalający sposób wyregulować poziomu glukozy we krwi.
- u pacjentów z częstymi wahaniami poziomu cukru we krwi i hipoglikemią.
- w przypadku bardzo nieregularnego rytmu dobowego (np. praca zmianowa).
- u dzieci (zwłaszcza niemowląt), u których zapotrzebowanie na insulinę jest bardzo małe.
- w przypadku planowanej ciąży, aby ustabilizować poziom cukru we krwi przed lub na początku ciąży.
- u pacjentów z wyraźnym wzrostem poziomu cukru we krwi we wczesnych godzinach porannych (efekt brzasku).
- u osób z cukrzycą typu 2, u których nie udaje się uzyskać wystarczająco dobrej kontroli poziomu cukru we krwi za pomocą innych metod leczenia.
Pompy insulinowe: jak działają?
Podobnie jak trzustka, pompy insulinowe dostarczają niewielkie ilości szybko działającej insuliny równomiernie w ciągu dnia. Pokrywa to podstawowe zapotrzebowanie na insulinę, tzw. podstawową dawkę. Aby zaspokoić zwiększone zapotrzebowanie na insulinę w porze posiłków, za pomocą pompy można wywoływać podanie w bolusie. Zapotrzebowanie bazowe można zaprogramować. Dozowanie bolusa nie jest automatyczne, lecz musi być wyzwalane przez naciśnięcie przycisku.
- Dzięki podawaniu insuliny za pomocą pompy insulinowej użytkownicy mogą bardziej elastycznie organizować swój rytm dnia. Można dostosować ilość insuliny w przypadku spontanicznych zajęć sportowych lub bardziej elastycznie dopasować swoje zapotrzebowanie na insulinę do innych codziennych sytuacji, takich jak sen, nieregularny rytm dnia i spożywanie posiłków.
- Często łatwiej jest kontrolować poziom cukru w krwi za pomocą pompy insulinowej niż za pomocą połączenia insuliny długo działającej z krótko działającymi podaniami w bolusie.
- Wstrzykiwanie za pomocą pena nie jest już konieczne przy terapii pompą insulinową, ale musi istnieć możliwość bezpiecznego stosowania go w szczególnych sytuacjach, np. w przypadku usterki technicznej pompy insulinowej.
Pompy typu patch: bezdrenowa alternatywa
Tzw. pompy patch to bezdrenowe systemy pomp. Mała pompa jest przymocowana bezpośrednio do skóry, a kaniula jest automatycznie wprowadzana do tłuszczu podskórnego. Pompą patch można sterować za pomocą pilota. Jeśli zasobnik insuliny jest pusty, pompę należy wyrzucić, najpóźniej po 3 dniach. Zaletą jest to, że wąż, który niektórzy uważają za irytujący, został wyeliminowany, a wraz z nim niebezpieczeństwo zaplątania się lub zagięcia.
Możliwe zagrożenia związane z pompami insulinowymi
Noszenie pompy insulinowej ma nie tylko zalety. Niektórzy ludzie uważają, że noszenie urządzenia zawsze przy sobie jest uciążliwe. Można go jednak odłączyć na krótki czas, np. podczas kąpieli.
Miejsce wkłucia kaniuli może ulec zakażeniu. Dzieje się tak zwłaszcza wtedy, gdy ta sama kaniula jest noszona zbyt długo lub w przypadku nieodpowiedniej higieny. Kaniula może ulec zatkaniu lub niepostrzeżenie wysunąć się z podskórnej tkanki tłuszczowej. Jeśli nie zostanie to w porę zauważone, może doprowadzić do hiperglikemii, a w najgorszym przypadku do niebezpiecznej kwasicy ketonowej, czyli nadmiernego zakwaszenia krwi.
Hybrydowe systemy zamkniętej pętli
Hybrydowe systemy zamkniętej pętli to najnowocześniejsza insulinoterapia w leczeniu cukrzycy typu 1. Pompa insulinowa jest sprzężona z systemem ciągłego pomiaru glukozy (CGM). Na podstawie wartości glukozy, aktualnie działającej insuliny i innych czynników pompa insulinowa dostarcza wymaganą ilość insuliny w odstępach minutowych. Oznacza to, że hybrydowe systemy zamkniętej pętli są w stanie precyzyjnie i automatycznie dostarczać podstawowe zapotrzebowanie na insulinę (dawkę podstawową). Dodatkowe regulowane komunikaty ostrzegawcze o zbyt wysokich lub zbyt niskich wartościach wspomagają leczenie. Pacjenci cieszą się bardziej stabilnym poziomem cukru we krwi z mniejszą liczbą jego wzrostów i spadków.
Niemniej jednak hybrydowe systemy zamkniętej pętli nie działają jeszcze w pełni automatycznie. Przed posiłkami użytkownik musi wprowadzić do systemu ilość spożywanych węglowodanów. System może jednak automatycznie kompensować małe, bogate w białko przekąski. Wyższe wartości docelowe można również ustawić dla ćwiczeń i sportu.
W Niemczech dostępnych jest już kilka hybrydowych systemów zamkniętej pętli, które pod pewnymi warunkami są subsydiowane przez ustawowe kasy chorych.
W przyszłości wielu pacjentów z cukrzycą ma nadzieję na dalszy rozwój zautomatyzowanych systemów pomp, które mogą całkowicie przejąć zadania trzustki. Takie urządzenia są również nazywane „sztuczną trzustką” (inne używane określenia to: sztuczny system trzustki, „artificial pancreas” i system „closed loop”).
Więcej informacji o ciągłym pomiarze glukozy (systemy CGM) można przeczytać tutaj.
Pompy insulinowe: Programy szkoleniowe
Na początku terapii pompą insulinową użytkownicy przechodzą szczegółowe szkolenie.
- Istnieją zorganizowane programy szkoleniowe, które trwają kilka dni. Szkolenia te są odpowiednie również dla osób insulinozależnych z cukrzycą typu 2.
- Mogą być one wykonywane w warunkach ambulatoryjnych lub stacjonarnych – tzn. w ramach pobytu w szpitalu.
- Szkolenie ambulatoryjne ma tę zaletę, że pacjenci mogą zachować swój zwykły rytm życia i lepiej dostosować podstawową dawkę do zdarzeń w życiu codziennym.
W szpitalach jednak bardziej wiarygodne pomiary są możliwe również w nocy. Regularny rytm dobowy i mniejsza liczba czynników zakłócających niż w codziennym życiu w domu ułatwiają wstępne ustalenie podstawowej dawki.
Co to są systemy AID do-it-yourself?
DIY AID to angielski skrót od „Do it yourself automated insulin delivery”, tłumaczony jako: „zautomatyzowana pompa insulinowa własnej roboty”.
Procesy zatwierdzania urządzeń, które automatycznie sterują tak wrażliwymi procesami, jak podawanie insuliny osobom chorym na cukrzycę, są bardzo długotrwałe. Zanim produkt zostanie udostępniony na rynku, musi przejść wiele testów bezpieczeństwa.
- Istnieje jednak na świecie społeczność ludzi uzdolnionych technicznie (tzw. „looperów”), którzy z własnej inicjatywy – niezależnie od producentów – łączą dostępne technologie w „sztuczne trzustki” i wykorzystują te „własnej roboty” urządzenia o obiegu zamkniętym do własnych potrzeb.
- Takie systemy własnej roboty nie są jednak zatwierdzonymi urządzeniami medycznymi. Przy ich stosowaniu pojawia się wiele pytań i niejasności prawnych, zarówno dla samych użytkowników, jak i dla lekarzy prowadzących ich leczenie. Zwłaszcza jeśli przez ewentualne awarie systemu zostaną poszkodowani ludzie.
Niemieckie Towarzystwo Diabetologiczne (DDG) przygotowało oświadczenie (linki w języku niemieckim), w którym omówiono te konsekwencje prawne.
Źródła:
Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie der Deutschen Diabetes Gesellschaft: https://www.diabetes-technologie.de (Letzter Abruf: 12.10.2022)
Bergenstal, R. M. et al.: Safety of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Patients With Type 1 Diabetes. In: JAMA, 2016, 316: 1407-1408
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Langfassung. 2015
Heinemann, L.: Diabetes-Technologie: Stand der Dinge. In: Diabetologie, 2018, 13: 329-342
Heinemann, L. et al.: Glukosemessung und -kontrolle bei Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes. In: Diabetologie, 2018, 13: S97-S119
Sengbusch, S. et al.: AID-Systeme – Was können Sie heute schon, was dürfen wir erwarten? In: Kompendium Diabetes 2022, 2022: 38-44
Universitätsklinikum Tübingen, Medizinische Klinik IV: Schulungsmaterial der Diabetesambulanz
Stan: 28.10.2022