Ana içeriği göster
Helmholtz Münih, Alman Diyabet Merkezi ve Alman Diyabet Araştırma Merkezi'nin ortak teklifi

Obezite nasıl tedavi edilir?

Bilimsel destek: Prof. Dr. Matthias Blüher

Obezite, ömür boyu tedavi gerektiren kronik ve ilerleyici bir hastalıktır, ayrıca birçok başka kronik hastalık için risk faktörü veya tetikleyici olabilir. Obezite tedavisinin temelini, beslenme tarzı değişikliği, daha fazla hareket ve davranış terapisinin bir kombinasyonu oluşturmaktadır. Obezite tedavisinin ana hedefleri, vücut ağırlığının uzun vadeli azaltılması, eşlik eden hastalıkların önlenmesi ve sağlık durumunun iyileştirilmesidir.

Kilolu bir adam, bayan doktorla konuşuyor.
© AnnaStills / Adobe Stock

Kilo vermek

  • birçok organ sistemi üzerinde olumlu etki yaratır,
  • obezite ile bağlantılı ikincil hastalıkların riskini azaltabilir veya ilerlemesini önleyebilir ve
  • yaşam kalitesini artırır.

Ancak, obezite tedavisinden sonra tekrar kilo alma oranı çok yüksektir. Bu nedenle, gerçek kilo verme aşamasının ötesinde uzun vadeli kilo kontrolü sağlamak çok önemlidir.

1. Kilo vermek ne zaman önerilir?

Obezitenin ağırlık derecesi arttıkça, farklı eşlik eden veya ikincil hastalıkların da riski artar. Doktorlar, bir kişinin vücut ağırlığının ve vücut yağ dağılımının bir sağlık riski oluşturup oluşturmadığına, bireysel genel tabloya dayanarak karar verebilirler. Tıbbi açıdan şu kişilerin kilo vermesi tavsiye edilir:

  • Obezite hastalığına sahip kişiler (Vücut Kitle Endeksi (VKE) 30 kg/m² veya üstü)
  • Ayrıca aşağıdaki durumlara sahip olan fazla kilolu kişiler (25 ve 29,9 kg/m² arasında VKE’ye sahip):
    • Yüksek tansiyon veya tip 2 diyabet gibi fazla kilo ile bağlantılı hastalıklar,
    • Fazla kilo nedeniyle şiddetlenen hastalıklar (örneğin kas-iskelet sistemi hastalıkları),
    • Karın bölgesinde yoğunlaşan yağ dağılımı (abdominal obezite) ve buna bağlı olarak kadınlarda 88 santimetrenin, erkeklerde ise 102 santimetrenin üzerinde bir bel çevresi ya da
    • yüksek düzeyde psikososyal sıkıntı.

2. Obezite tedavisinin hedefleri nedir?

Obezite tedavisinin başlıca hedefleri, vücut ağırlığının uzun vadeli azaltılması, eşlik eden hastalıkların önlenmesi ve sağlık durumunun iyileştirilmesidir. Kilo vermek, aşırı kilo fazlası ile bağlantılı ikincil hastalıkların oluşmasını önler. Obeziteye bağlı hastalıklar zaten mevcutsa, kilo kaybı bu hastalıkların tedavisini destekler. Ayrıca kişinin yaşam kalitesi ve refahı da artabilir.

Obezite tedavisi hem aile hekimliği muayenehanelerinde hem de uzmanlaşmış obezite merkezlerinde gerçekleştirilebilir. En iyi başarı için tedavi hedefleri gerçekçi olmalı ve hastanın bireysel koşullarına göre belirlenmelidir. Tedavi hedefleri belirlenirken, mevcut eşlik eden ve ikincil hastalıklar gibi tıbbi hususların yanı sıra, kişisel beklentiler, kilo verme konusundaki önceki deneyimler ve mevcut kaynaklar da dikkate alınmalıdır.

Obezitenin önlenmesi ve tedavisine yönelik güncel kılavuza (2024) göre, 6 ilâ 12 aylık bir süre içinde aşağıdaki kilo hedefleri amaçlanmalıdır:

  • VKE 25 ile 34,9 kg/m² arasında ise: Başlangıç kilosuna göre yüzde 5 veya üstü kilo kaybı
  • VKE 35 kg/m² veya daha yüksek ise: Başlangıç kilosuna göre yüzde 10 veya üstü kilo kaybı

Bilmekte fayda var:

Yüzde 5 ilâ 10’luk bir kilo kaybı bile sağlık üzerinde olumlu etki yaratabilir.

3. Uzun vadeli kilo kaybı nasıl sağlanabilir?

Çoğu zaman, verilen kilolar bir süre sonra tekrar alınır. Birçok kişi yaşam tarzını kalıcı olarak değiştirmekte ve uzun vadede dengeli beslenme ve bol egzersizi günlük yaşamlarına yerleştirmekte zorlanmaktadır. Sürekli erişilebilir gıda, yaşam ve çalışma ortamlarımız ile kilo verme sırasında vücutta gerçekleşen fizyolojik süreçler, kiloyu korumayı ayrıca zorlaştırmaktadır.

Kilo verme evresinin ötesine geçen uzun vadeli ve düzenli bir takip, tedaviyi yürüten doktor tarafından sağlandığında, yeni öğrenilen davranış kalıplarının kalıcı olarak sürdürülmesine yardımcı olabilir. Ayrıca kişinin kendisini örneğin haftada bir tartmak suretiyle gözetim altında tutması da verilen kilonun korunmasını destekleyebilir.

Obezite tedavisi için temel program 3 ayaktan oluşmaktadır: Beslenme, egzersiz ve davranış biçimi. En büyük başarı, bu 3 alandaki yapı taşlarının bir araya getirilmesiyle elde edilebilir. Genel prensip şudur: Tüm önlemler ancak yeterince uzun süre ve uygun bir yoğunlukta uygulandığında etkili olabilir.

Temel program hiç veya yeterli kilo kaybına yol açmazsa, şiddetli obeziteyi tedavi etmek için tıbbi veya cerrahi önlemler destekleyici olarak kullanılabilir.

Bireysel vakalarda hangi önlemlerin mantıklı olduğu ve uygulanabileceği kişiden kişiye büyük ölçüde değişebilir. Bu nedenle, tedaviyi yürüten doktorun hasta ile birlikte olası tedavi seçeneklerini görüşmesi ve birlikte uygun bir strateji ile bireysel tedavi hedeflerini belirlemesi önemlidir.

Uzun vadeli nasıl kilo verebileceğinizi ve kilonuzu nasıl dengeleyebileceğinizi buradan okuyabilirsiniz.

4. Beslenme tarzı değişikliği

Kilo vermek için bedenin aldığından fazla enerji tüketmesi gerekir. Hasta ile görüşülerek kişiye özel bir enerji açığı belirlenmelidir. Genellikle hedeflenen enerji alımı, bireysel günlük ihtiyacın yaklaşık 500 ila 600 kilokalori (kısaca kcal, halk arasında genellikle sadece kalori olarak adlandırılır) altındadır. Bu şekilde haftada yaklaşık 0,5 kilogramlık sürekli bir kilo kaybı sağlanabilir. Ancak, kilo kaybı genellikle en fazla 3 ila 6 aylık bir süre boyunca sürdürülebilir ve bu süreden sonra etkisi azalır. Ancak, herkesin kalori azaltımına aynı şekilde tepki vermediği unutulmamalıdır.

Beslenme yoluyla enerji açığı oluşturarak kilo vermek için çeşitli yöntemler vardır. Bu süreçte, alınan besinlerin makro besin öğesi bileşimi (yağ, protein ve karbonhidrat oranı) ikincil bir rol oynar. Enerji alımının azaltılması, yağ ve karbonhidrat tüketiminin azaltılmasıyla ya da her ikisinin kombinasyonuyla sağlanabilir. Ayrıca, Akdeniz diyeti, Alman Beslenme Derneği’nin (DGE) önerilerine uygun tam değerli bir beslenme ya da vejetaryen/vegan beslenme gibi çeşitli beslenme şekilleri de uygundur. Öğün değiştirme stratejisi (günde 1 ila 2 ana öğünün ikame veya formül ürünlerle değiştirilmesi) veya aralıklı orucun (aralıklı beslenme) çeşitli biçimleri de kilo kaybı için bir tedavi seçeneğini temsil eder.

Önemli olan, seçilen beslenme şeklinin obeziteden etkilenen kişiye uygun, dengeli ve uzun vadede sürdürülebilir olmasıdır. Farklı beslenme şekilleri arasında geçiş yapmak da mümkündür.

 

Uzun vadede özellikle aşağıdaki önlemler kilonun dengede kalmasına katkı sağlar:

  • Genel olarak yiyecek miktarının azaltılması, özellikle de yüksek oranda işlenmiş, yüksek kalorili ve kalori açısından yoğunlaştırılmış gıdaların azaltılması, örneğin
    • şeker veya yağ açısından zengin atıştırmalıklar
    • şeker ile tatlandırılmış içecekler ve meyve suları
  • Şunların daha fazla tüketilmesi
    • Sebze ve meyve
    • protein açısından zengin gıdalar, örneğin baklagiller (fasulye, mercimek, nohut), süt ve süt ürünleri, kuruyemişler veya yulaf ezmesi
    • lif açısından zengin gıdalar, örneğin sebzeler, bakliyat, kepekli ekmek ve kepekli makarna veya meyve

Beslenme danışmanlığı seansına katılım özellikle tedavinin başlangıcında tavsiye edilir. Bu çerçevede, kişinin sağlık durumu, bireysel koşulları ve tercihlerine göre şekillenen kişiye özel beslenme önerileri ve uygulanabilir hedefler belirlenebilir.

 

Örneğin, vücut kitle endeksi 30 kg/m² veya üzeri olan kişilerde tıbbi nedenlerle kısa sürede yüksek miktarda kilo kaybı gerekliyse, – formül ürünler veya formül diyetler olarak adlandırılan – çok düşük enerjili özel diyet türleri (günlük toplam enerji 800 ilâ 1200 kcal) de kullanılabilir. Ancak bunlar en fazla 12 hafta ve yalnızca doktor gözetimi altında kullanılmalıdır.

Hangi beslenme stratejisi izlenirse izlensin, vücudun tüm gerekli besin öğeleriyle beslenmeye devam etmesine mutlaka dikkat edilmelidir. Aşırı tek yönlü beslenme biçimleri veya diyetler ciddi sağlık riskleri taşıyabilir ve uzun vadede başarılı kilo kaybı sağlamaz. Bu nedenle önerilmezler.

Dengeli bir beslenmenin nasıl olması gerektiğini buradan öğrenebilirsiniz.

5. Fiziksel aktiviteyi artırma

Beslenmenin yanı sıra hareket de obezite tedavisinde önemli bir rol oynar. Çünkü fiziksel aktivite enerji tüketimini artırır ve kas yapımını destekler, bu da enerji tüketimini ayrıca yükseltir. Ayrıca bu sayede, kilo verirken kas kaybı azalır. Böylece fiziksel aktivite, kilo vermeye ve kilonun korunmasına da katkı sağlar. Ayrıca egzersiz, sağlık ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir ve kardiyovasküler, metabolik ve psikososyal hastalıkların iyileştirilmesine katkıda bulunabilir.

Bununla birlikte, tek başına egzersiz tedavisinin kilo kaybı üzerinde yalnızca orta düzeyde bir etkisi vardır. Gerçekçi olarak toplamda yaklaşık 2 ilâ 3 kilogramlık bir kilo kaybı mümkündür. Beslenme değişikliği ile birlikte uygulandığında daha büyük bir kilo kaybı beklenebilir.

Obezitenin önlenmesi ve tedavisine yönelik güncel kılavuz (2024), kilo kaybını desteklemek için günde en az 30 ilâ 60 dakika fiziksel aktivite yapılmasını önermektedir. Bu fiziksel aktivitenin türü bu bağlamda ikincil bir rol oynar. Yürüyüş, tempolu yürüyüş, koşu, bisiklet sürme veya yüzme gibi dayanıklılık sporları bu amaç için oldukça uygundur. Ayrıca, kuvvet antrenmanı veya dayanıklılık ve kuvvet antrenmanının kombinasyonu da kilo vermeyi destekler. Özellikle yaşlı bireylerde, kilo kaybıyla birlikte görülebilecek kemik yoğunluğu azalmasına karşı kuvvet antrenmanı olumlu etki gösterir. Tempolu yürüyüş veya Tai-Chi gibi düşük ya da orta yoğunluktaki egzersiz biçimleri de sağlığa ve kilo kaybına olumlu katkı sağlar.

Egzersizin türü ve yoğunluğu, kişinin sağlık durumu ve bireysel tercihlerine göre belirlenmelidir. VKE 35 kg/m²’nin üzerindeyse, tempolu yürüyüş, bisiklet sürme veya su jimnastiği gibi eklemleri zorlamayan spor türleri tercih edilmelidir.

Egzersiz tedavisine başlamadan önce, olası riskleri önceden değerlendirmek için bunun tedaviyi yürüten doktorla görüşülmesi gerekir.

 

Ayrıca obezite hastalarının günlük yaşamlarını daha hareketli hale getirmeye ve boş zamanlarında daha fazla fiziksel aktiviteye yer vermeye çalışmaları gerekir. Bunun için birçok yok izlenebilir. Bazı örnekler aşağıda verilmiştir:

  • Asansör yerine daha sık merdiven kullanın.
  • Kısa mesafeler için otomobil, tramvay veya otobüs kullanmayın.
  • Akşamları rahatlatıcı bir yürüyüş yapın.
  • Sık kullandığınız iş aletlerini rahatça ulaşabileceğiniz yerlere koymayın.
  • Oturularak yapılan işleri her 20 ila 30 dakikada bir kısa ayakta durma ve yürüme molalarıyla bölün.

Kendi hareket alışkanlıklarını uzun vadede değiştirmek için, başlangıçta yavaşça daha fazla hareket etmeye başlamalı ve daha sonra bireysel kondisyonunuza ve mevcut eşlik eden ve ikincil hastalıklarınıza bağlı olarak miktarı kademeli olarak artırmalısınız.

Aktif olun! Günlük hayatta hareket ve spor ile ilgili daha fazla bilgiyi burada bulabilirsiniz.

6. Davranış terapisi

Kilo vermek ve uzun vadede kiloyu korumak için, fiziksel aktivitenin artırılmasının yanı sıra, genellikle mevcut yaşam alışkanlıklarının da değiştirilmesi gerekir. Bir davranış terapisine katılmak, obezite tedavisinin ayrılmaz bir parçası olmalıdır. Bu, hem bireysel olarak hem de grup şeklinde gerçekleştirilebilir.

Davranış terapisi kapsamında, mevcut yeme alışkanlıkları analiz edilir ve yaşam tarzını uzun vadede değiştirmeye, alternatif davranış biçimleri ve problem çözme yaklaşımları geliştirmeye yardımcı olabilecek olası stratejiler ortaya konur. Ayrıca, gerilemelerle ve olası bir kilo artışıyla başa çıkma yöntemleri de terapinin bir parçası olmalıdır. Terapinin yaklaşımı, her hastanın bireysel durumuna göre uyarlanmalıdır.

 

Davranış değişikliğinde aşağıdaki unsurlar destekleyici olabilir:

  • Davranışlarınızı gözlemleyin ve başarılarınıza sevinin!
  • Gıdalarla ilişkinizi kontrol etmenize yardımcı olacak stratejiler geliştirin, örneğin
    • Yalnızca tokken gıda alışverişi yapın.
    • Belirli yemek saatlerine sadık kalın ve televizyon ya da ekran karşısında yemekten kaçının.
    • Gıda stoklarınızı sınırlayın.
  • Gerçekçi hedefler belirleyin.
  • Size keyif veren aktiviteler keşfedin.
  • Benzer hedefleri olan kişilerden destek alın. Birlikte yemek pişirmek veya spor yapmak genellikle tek başına yapmaktan daha eğlencelidir.
  • Yeterli uyku almaya ve belirli bir uyku düzenine dikkat edin.
  • Rahatlama teknikleri uygulayın. 

Sağlıklı uykunun obezite ve fazla kilo riskini nasıl azalttığını buradan okuyabilirsiniz.

Uzun süreli stres sağlığınıza zarar verebilir. Bunu nasıl önleyebileceğinizi buradan öğrenebilirsiniz.

7. İlaçlar

Temel obezite tedavi programının hiç kilo verdiremediği ya da çok az kilo verdirdiği ve stabilizasyon sağlayamadığı durumlarda, bunu desteklemek için ilaç tedavisi kullanılabilir. Burada bunun daima bir beslenme, egzersiz ve davranış terapisi ile kombine edilmesi önemlidir.

Şu durumlarda zayıflama amacıyla ya da kilo verdikten sonra kilonun korunması için doktor tarafından ilaç tedavisi reçete edilebilir

  • VKE’si 27 kg/m² veya daha yüksek olan kişilerde (Orlistat için 28 kg/m² veya üzeri), ek olarak risk faktörleri (örneğin prediyabet veya yüksek kan yağları) ve/veya tip 2 diyabet ve kalp-damar hastalıkları gibi mevcut ikincil hastalıkların bulunması durumunda
  • obezite hastalığına sahip kişiler (VKE 30 kg/m² veya daha yüksek).

Uygun ilacın seçimi, doktor ile hasta arasında yakın bir iş birliği içinde yapılmalıdır. Ayrıca seçimde, bireysel durum (mevcut ikincil hastalıkların varlığı, hangi uygulama şekli ve etki mekanizmasının uygun olduğu), tedavi hedefleri ile ilacın tolere edilebilirliği ve güvenliği de dikkate alınmalıdır.

Hangi ilaçlar mevcuttur?

Almanya'da şu anda obezitenin ilaçla tedavisi için onaylanmış ve piyasada bulunan 3 etken madde grubu mevcuttur:

  • Lipaz inhibitörleri: Orlistat
  • GLP-1 reseptör agonistleri: Liraglutid ve Semaglutid
  • Çift etkili GLP-1/GIP reseptör agonisti: Tirzepatid

Uzun bir süre boyunca, fazla kilo (VKE 28 kg/m²’den itibaren) ve obezitenin ilaçla tedavisinde yalnızca Orlistat adlı ilaç mevcuttu. Orlistat, bağırsaklardan yağ emilimini ve dolayısıyla kalori alımını engeller. Çalışmalar, Orlistat tedavisiyle ortalama 2,9 kilogram kilo kaybı sağlandığını göstermektedir. İlaç ruhsatına göre, günde 3 kez 120 miligram dozda Orlistat kullanımıyla 12 hafta içinde başlangıç kilosunun en az %5’i kadar bir kilo kaybı sağlanamazsa, tedavi sonlandırılmalıdır. Yaygın yan etkiler arasında yumuşak dışkı, artmış dışkılama ihtiyacı ve gaz yer alır.

GLP-1 reseptör agonistleri başlangıçta tip 2 diyabetli kişiler için bir tedavi seçeneği olarak geliştirilmiştir. Birkaç yıldır Liraglutid adlı GLP-1 reseptör agonisti, daha yüksek dozda (günde 3 mg) tip 2 diyabeti olmayan kişilerde fazla kilo ve obezite tedavisi için de onaylıdır (ticari adı Saxenda®, kullanıma hazır enjeksiyon kalemi formunda). Uygulama, günde bir kez deri altı yağ dokusuna enjeksiyon şeklinde yapılır. Ancak, günlük 3 miligram dozla yapılan 12 haftalık kullanım sonunda başlangıç kilosunun en az yüzde 5’inin kaybedilmemesi durumunda bu ilacın da kesilmesi gerekir. Çalışmalarda, Liraglutid kullanımının bir yıl içinde başlangıç kilosunun ortalama %8’i kadar kilo kaybına yol açtığı görülmüştür. Bunun ardından, vücut ağırlığı istikrarlı bir düzeyde kalmakta ve anlamlı bir ek kilo kaybı yaşanmamaktadır.

GLP-1 reseptör agonistleri nasıl çalışır?

GLP-1 reseptör agonistleri, bağırsak hormonu olan “Glukagon Benzeri Peptid-1”, kısaca GLP-1’in etkisini taklit eder. Bu ilaçlar iştahı ve tokluk hissini etkileyerek azalan gıda alımını destekleyebilir. Ayrıca, pankreastan insülin salgılanmasını artırır ve aynı zamanda insülinin “karşıtı” olan glukagon hormonunun salgılanmasını baskılar. Ek olarak GLP-1, mide boşalmasını geciktirir ve merkezi sinir sistemi aracılığıyla daha erken tokluk hissi oluşmasını sağlar – bu da kilo kaybını destekler.

GLP-1 reseptör agonistlerinin yaygın yan etkileri arasında bulantı, kusma ve şişkinlik gibi mide-bağırsak rahatsızlıkları yer alır. Ancak bu yan etkiler tedavi sürecinde genellikle azalır ve dozu yavaş yavaş artırarak hafifletilebilir.

GLP-1 reseptör agonisti Semaglutid, daha yüksek dozda (haftada 2,4 miligram) fazla kilolu veya obez bireyler için 2023 yazından itibaren Almanya’da kullanılabilir durumdadır (ticari adı Wegovy®, kullanıma hazır enjeksiyon kalemi formunda). Haftada bir kez, deri altı yağ dokusuna subkutan enjeksiyon olarak uygulanır. Onay çalışması kapsamında, yaşam tarzı değişikliği ile birlikte uygulanan Semaglutid tedavisi sonucunda obezite hastası katılımcılar, bir yıl içinde başlangıç kilosunun yaklaşık yüzde 15’i kadar kilo kaybı elde etmiştir.

Tip 2 diyabet tedavisi için Semaglutid’in tablet formu da halihazırda onaylanmıştır (ticari adı Rybelsus®). Üretici firma, bu uygulama formu için obezite tedavisi alanında da onay almayı hedeflemektedir.

Çift etkili reseptör agonistleri, GLP-1 reseptör agonistlerinin bir ileri geliştirilmiş versiyonudur

Etkin madde tirzepatid, GLP-1 reseptör agonistlerinin daha da geliştirilmiş halidir. İkili reseptör agonisti olarak adlandırılan GLP-1 reseptörlerine ek olarak ikinci bir bağırsak hormonunun reseptörleri üzerinde ek bir aktive edici etkiye sahiptir: Glikoza bağlı insülinotropik peptit (GIP). Çalışmalar, tirzepatid ile tedavi edilen tip 2 diyabetli kişilerde semaglutide göre daha fazla kilo kaybı olduğunu göstermiştir. Tip 2 diyabeti olmayan obezite hastalarında yapılan çalışmalarda, katılımcıların yüzde 60’ından fazlası, Tirzepatid ile başlangıç kilosunun yüzde 20’sinden fazlasını kaybetmiştir.

Tirzepatid (ticari adı Mounjaro®, kullanıma hazır enjeksiyon kalemi formunda), Aralık 2023’ten itibaren tip 2 diyabet tedavisi için ve 2024 baharından itibaren de kilo yönetimi amacıyla onaylanmıştır. Semaglutid gibi tirzepatid de haftada bir kez deri altı yağ dokusuna enjekte edilir ve GLP-1 reseptör agonistlerine benzer bir yan etki profiline sahiptir.

Tedavi süresi şu anda sınırlı değildir, ancak 3 yıldan fazla tedavi ile uzun süreli çalışmalardan elde edilen veriler henüz mevcut değildir.

Karşılaştırılabilir diğer aktif bileşenler halen geliştirme aşamasındadır. Örneğin retatrutid, 3 hormonun (GLP-1, GIP ve glukagon) işlevini taklit eden üçlü bir reseptör agonistidir.

Almanya'da, sadece kilo verme ve kilo koruma amacıyla onaylanan ilaçlar şu anda sağlık sigortası şirketleri tarafından geri ödeme kapsamı dışında tutulmaktadır. Zayıflama ilacı olarak bu ilaçlar, yaşam kalitesinin artırılmasının ön planda olduğu “lifestyle ilaçları” grubuna dahil edilmektedir.

8. Cerrahi tedavi

Beslenme, egzersiz ve davranış terapisiyle kilo kaybı sağlanamıyorsa ya da VKE’si 50 kg/m2’nin üzerinde ise (primer endikasyon), obezitenin cerrahi tedavisi ek bir tedavi seçeneği olabilir. Uzmanlar bunu bariatrik cerrahi olarak adlandırmaktadır (Yunanca baros = ağırlık kelimesinden).

Almanya'daki Obezite ve Metabolik Hastalıkların Cerrahisi Kılavuzuna (2018) göre, aşağıdaki durumlarda cerrahi müdahale önerilmektedir: 

Özel durumlarda, VKE’si 30 ilâ 34,9 kg/m² (I. derece obezite) arasında olan ve obeziteye bağlı ikincil hastalıkları bulunan kişiler için de cerrahi tedavi düşünülebilir.

Ekim 2022'de, uluslararası ve Amerikan obezite ve metabolik hastalıklar cerrahisi uzmanlık dernekleri tarafından obezite cerrahisine ilişkin yeni öneriler yayımlandı. Bu yeni önerilerde, cerrahi müdahale için belirlenen sınır değerler 5 VKE puanı daha düşüktür. Almanya'daki kılavuzun yaklaşan güncellemesi kapsamında, bu değerlerin de gözden geçirilmesi ve gerekirse aşağı yönlü düzeltilmesi beklenmektedir.

Obezite cerrahisinin hedefleri

Obeziteye yönelik cerrahi müdahalelerle hedeflenen kalıcı kilo kaybının,

  • yaşam kalitesini artırması,
  • eşlik eden hastalıklarda iyiye gitme sağlaması,
  • yaşam süresini uzatması ve
  • hastaların iş hayatına ve genel olarak toplumsal hayatına devam edebilmesi

amaçlanmaktadır.

Tip 2 diyabeti olan bireylerde kan şekeri metabolizmasını iyileştirme amacıyla bariyatrik cerrahi uygulanıyorsa, uzmanlar bunu metabolik cerrahi olarak adlandırır.

Bilmekte fayda var:

Obezite cerrahisinin temel amaçları, obeziteye bağlı mevcut ikincil hastalıkları iyileştirmek ve yaşam kalitesini artırmaktır.

Cerrahi obezite tedavisi: Ön koşullar nelerdir?

Obezite için bir cerrahi prosedür planlamadan önce, şiddetli obezitenin nadir nedenlerini (örneğin hormonal bozukluklar) elemek ve hastayı olası eşlik eden hastalıklar ve ameliyat için uygunluk açısından kapsamlı bir şekilde incelemek önemlidir. Ameliyatın seyri, olası riskler ve gerekli olan takip bakımı hakkında detaylı bilgilendirme de önemli unsurlardır ve bu konular önceden tedaviyi yürüten doktorla görüşülmelidir.

Genel olarak obezite cerrahisinden yaşlı hastalar (65 yaş üstü) da fayda sağlamaktadır. Aynı durum Crohn hastalığı veya ülseratif kolit gibi kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları olan hastalar için de geçerlidir.

Tip 1 diyabeti olan aşırı kilolu kişiler de obezite cerrahisi geçirebilir. Bu kişilerde de kilo verme, mevcut insülin direnci üzerinde de olumlu bir etkiye sahip olabilir.

Tedavi edilmemiş psikiyatrik hastalıklar, yeme bozuklukları veya mevcut bir madde bağımlılığı durumunda bariyatrik cerrahi müdahaleler uygulanmamalıdır.

Cerrahi müdahaleden sonra gerçekleşen yoğun kilo kaybı döneminde hamilelikten kaçınılmalıdır. Ancak genel olarak, çocuk sahibi olmayı isteyen kadınlar tedavi edilebilir. Kilo ve sağlık durumu stabil hale geldiyse, kadın hastalıkları uzmanının takibiyle hamileliğe engel bir durum kalmaz. Anne ve çocuk için bir beslenme eksikliği olmaması için hamilelik sırasında gıda takviyeleri alınmalıdır.

Obezite cerrahisi: Etkileri, riskleri, sonrasında takibi ve bakımı

Bariyatrik cerrahi sonrası kilo verme çok etkili olabilir. Ancak bu, çok dikkatli düşünülmesi gereken bir cerrahi prosedürdür. Diğer ameliyatlarda olduğu gibi, genel olarak cerrahi ve anestezi riski mevcuttur. Ayrıca, yapılan müdahalelerin çoğu geri döndürülemez niteliktedir ve mide-bağırsak sistemindeki değişiklikler ömür boyu kalıcı olur. Takip ameliyatları, örneğin cilt germe işlemleri, ek olarak gerekebilir.

Ayrıca, yan etkiler uzun vadede ortaya çıkabilir; örneğin beslenme yetersizlikleri gibi. Bu durum, iyi bir takip bakımını ve gerektiğinde vitamin ve mineral takviyelerinin alınmasını zorunlu kılar.

Obezite cerrahisiyle birlikte gelen olumlu sağlık etkileri, ameliyat sonrası tıbbi takibin ne kadar iyi ve düzenli yapıldığına bağlı olarak o kadar büyük olur. Takip sürecinde yalnızca kilo gelişiminin izlenmesi, ilaç ve besin takviyesi kullanımının denetlenmesi ile yetinilmemeli, aynı zamanda psikolojik durum da odak noktalarından biri olmalıdır.

Yaşam tarzı açısından, hastalara uygun bir beslenmenin nasıl sürdürülebileceği ve fiziksel aktivitenin nasıl artırılabileceği konusunda danışmanlık verilmelidir.

Benzer tedavi süreçlerinden geçmiş kişilerle deneyim paylaşımı yapmak için bir destek grubuna katılmak da faydalı olabilir.

Bilmekte fayda var:

Obezite cerrahisi müdahaleleri, yalnızca Alman Genel ve Viseral Cerrahi Derneği (DGAV) tarafından sertifikalandırılmış ya da ilgili meslek kuruluşunun gereken kalite standartlarını karşılayan uzmanlaşmış kliniklerde gerçekleştirilmelidir. Bu merkezler aynı zamanda gerekli takip bakımını da güvence altına alır. Yetersiz takip ve sonrasındaki bakım eksikliği nedeniyle, yurt dışında yapılan bariyatrik ameliyatlar önerilmez.

Obezite tedavisinde uygulanan başlıca cerrahi yöntemler nelerdir?

Obezite için cerrahi müdahale (bariatrik cerrahi) mide hacmini azaltmayı ve/veya mide-bağırsak geçiş mesafesini kısaltmayı amaçlar. Bu, - daha erken tokluk hissi yoluyla - gıda alımını azaltmayı ve/veya besinlerin emilimini (rezorpsiyonunu) düşürmeyi hedefler. Cerrahi müdahalelerin gıda alımını ve kullanımını ne ölçüde etkilediği ve metabolik süreçleri ne ölçüde değiştirdiği kullanılan yönteme bağlıdır.

Bariyatrik cerrahide bir dizi farklı yöntem bulunur. Almanya’da şu anda en yaygın uygulanan yöntemler tüp mide ve mide baypasıdır. Mide bandı, son yıllarda önemini yitirmiştir ve yalnızca özel bir değerlendirme sonucunda uygulanmalıdır. Genel olarak tavsiye edilebilecek bir cerrahi yöntem mevcut değildir. Hangi yöntemin uygulanacağı her zaman, ilgili hastanın tıbbi durumunun yanı sıra psikolojik, sosyal ve genel yaşam koşulları da dikkate alınarak bireysel olarak seçilmelidir.

Obezite cerrahisindeki müdahalelerin çoğu günümüzde laparoskopik olarak (“anahtar deliği cerrahisi”) yapılmaktadır. Böylece ameliyatın riskleri azalmakta ve iyileşme süreci kısalmaktadır.

Tüp mide

Tüp mide uygulamasında midenin toplam hacmi küçültülür. Bunun için cerrah, midenin büyük bir kısmını alarak mideyi tüp benzeri bir organa dönüştürür. Böylece tek seferde alınabilecek gıda miktarı büyük ölçüde azalır.

Bu yöntemin bir avantajı, mide-bağırsak sisteminin anatomisinin köklü şekilde değişmemesidir, böylece ileride gerekebilecek cerrahi müdahaleler için tüm seçenekler açık kalır. Ayrıca besinlerin emilmesi de önemli ölçüde etkilenmez.

Tüp mide ameliyatı ile fazla kilonun yaklaşık yarısı, 5 yıl içinde verilebilir. Bu hesaplama, VKE 25 kg/m2 olarak baz alınan ideal kiloya dayanmaktadır. Bir kişi cerrahi işlemden önce ideal kilosundan 100 kilogram daha ağırsa, tüp mide ameliyatından 5 yıl sonra fazla kilo istatistiksel olarak ortalama 50 kilograma düşecektir.

Araştırma verilerine göre, tüp mide ameliyatı olan tip 2 diyabetli 100 hastadan yaklaşık 58'inde kan şekeri metabolizması 5 yıl sonra normale dönmektedir. Bu durum diyabet remisyonu olarak adlandırılır. Ancak diyabetin ilerleyen zamanda tekrar gelişebileceği unutulmamalıdır. Diyabet remisyonu büyük ölçüde vücudun ameliyat öncesindeki insülün üretimine bağlıdır.

Tüp mide ameliyatında komplikasyon oluşma oranı oldukça düşüktür. Mide duvarındaki uzun dikiş hattında yara iyileşme bozuklukları oluşması, dikişin gevşemesi veya açılması görülebilecek bir risktir. Ayrıca zamanla mide tekrar genişleyebilir ve 2 ilâ 5 yıl içinde kiloda yeniden artış görülebilir.

 

Mide baypası

Mide baypası sırasında, mide-bağırsak sistemi cerrahi olarak yeniden yapılandırılır, böylece besin geçişi sırasında midenin ve ince bağırsağın büyük bir kısmı atlanır. Besinler, mide girişinden kısa bir süre sonra doğrudan ince bağırsağın alt bölümlerine ulaşır.

Böylece organizma tarafından daha az besin ve daha az kalori emilimi gerçekleşir. Bu da kuvvetli bir kilo kaybına yol açar. Ancak, hastaların vitamin ve mineral gibi önemli besin öğelerini sürekli olarak almaları gerekir, böylece beslenme yetersizliklerinin önüne geçilmiş olur.

Mide baypası için farklı yöntemler mevcuttur. Genellikle proksimal Roux-en-Y mide baypası olarak adlandırılan yöntem uygulanır. Bu yöntemde, mide girişine bağlı yalnızca küçük bir mide kesesi bırakılır ve bu, doğrudan ince bağırsağın alt bölümüne bağlanır. İnce bağırsağın üstteki kısmı kalan mideye bağlı kalır. Bu bölüm, pankreas ve safra salgılarını alır ve bunları oluşturulan yeni bir bağlantı yoluyla doğrudan ince bağırsağın alt kısmına iletir.

Mide baypası, aşırı kiloyu, yani ideal kiloyu aşan kilo yüzdesini 5 yıl sonra ortalama yüzde 61 ilâ 65 oranında azaltır.

Bu yöntem, özellikle tip 2 diyabet hastalarında sıkça uygulanır, çünkü ameliyat sonrasında kan şekeri değerleri genellikle belirgin şekilde iyileşir. 5 yıl sonra, ameliyat geçiren tüm hastaların yaklaşık dörtte 3’ünde kan şekeri metabolizmasının normale döndüğü görülmektedir. Hatta bazı hastalar ameliyattan sonra kan şekeri düşürücü ilaçlarını hiç kullanmayabilirler. Ancak tüp mide ameliyatında da olduğu gibi, diyabetin ilerleyen zamanda tekrar gelişebileceği unutulmamalıdır.

Bu nispeten büyük cerrahi prosedür, cerrahideki genel riskleri barındırabilir. Ayrıca, dikiş yerleri yırtılabilir veya açılabilir.

 

Mide bandı

Mide bandı yönteminde, silikondan yapılmış kemer benzeri bir bant, midenin üst kısmına dışarıdan yerleştirilir. Böylece mide girişi daraltılır. Bunun sonucunda hasta yalnızca çok yavaş ve az yemek yiyebilir, tokluk hissi daha hızlı gelir. Ancak şekerli içecekler gibi kalori içeren sıvı gıdalar sorun olmaya devam etmektedir.

Geç ortaya çıkan komplikasyonlar ve diğer cerrahi yöntemlerle karşılaştırıldığında daha az başarılı kilo kaybı nedeniyle, mide bandı giderek önemini yitirmektedir.

 

9. Dijital sağlık uygulamaları (DiGA’lar)

Dijital teknolojiler obezitede temel tedavi sürecini destekleyebilir. Adımsayar ya da akıllı saat gibi aktivite takip cihazları ile elektronik beslenme günlükleri, kişinin kendi davranış kalıplarını fark etmesine yardımcı olur. Diğer sistemler, sağlık uzmanları ile hastalar arasındaki bilgi alışverişine hizmet eder.

2020 yılından itibaren Almanya’daki doktorlar, dijital sağlık uygulamalarını (kısaca DiGA’lar) reçete edebilmektedir. Tüm DiGA'lar Federal İlaç ve Tıbbi Cihaz Enstitüsü (BfArM) tarafından test edilmiş ve onaylanmıştır. Masraflar sağlık sigortası şirketleri tarafından karşılanmaktadır ve kullanım kullanıcılar için ücretsizdir.

BfArM, kullanılabilir tüm DiGA’ları internet sitesinde listelemektedir.

Obezite tedavisini destekleme amacıyla kullanılan DiGA’lar

  • yeme ve hareket davranışını basit bir şekilde belgeleyerek kişinin kendisini izlemesini kolaylaştırabilir.
  • kişiyi daha dengeli beslenmesi ve daha fazla hareket etmesi için motive edebilir.
  • doktor görüşmelerinde temel oluşturacak bir süreç izleme olanağı sağlayabilir.
  • tıbbi olarak kontrol edilip onaylanmış kilo verme yaklaşımları hakkında bilgi verebilir.
  • egzersiz ve beslenme ile ilgili eğitim programları sunabilir.

Kaynaklar:

Buchwald, H. et al.: Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. In: Am J Med, 2009, 122: 248-256
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA). (Letzter Abruf: 17.02.2025)
Chang, S.-H. et al.: The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. In: JAMA Surg, 2014, 149: 275-287
Corteville, C. et al.: Chirurgie als pluripotentes Instrument gegen eine metabolische Erkrankung. Was sind die Mechanismen? In: Der Chirurg, 2014, 85: 963-968
Deutsche Adipositas-Gesellschaft et al.: S3-Leitlinie Adipositas - Prävention und Therapie. Version 5.0. 2024
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie: S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. Version 2.3. 2018 (Gültigkeit abgelaufen, in Überarbeitung)
Eisenberg, D. et al.: 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. In: Surg Obes Relat Dis, 2022, 18: 1345-1356
Gemeinsamer Bundesausschuss: Arzneimittelrichtlinie, Anlage II: Lifestyle-Arzneimittel. Letzte Änderung: 15.06.2024 (Letzter Abruf: 17.02.2025)
Hauner, H.: Ernährungsmedizinische Konzepte bei Adipositas. In: Internist, 2015, 56: 137-142
Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum AdipositasErkrankungen: Patientenleitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. 1. Auflage. 2020
Jastreboff, A. M. et al.: Triple-Hormone-Receptor Agonist Retatrutide for Obesity – A Phase 2 Trial. In: N Engl J Med, 2023, 389: 514-526
Jiang, B. C. et al.: Weight Loss-Induced Reduction of Bone Mineral Density in Older Adults with Obesity. In: J Nutr Gerontol Geriatr, 2019, 38: 100-114
Pi-Sunyer, X. et al.: A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. In: N Engl J Med, 2015, 373: 11-22
Rubino, F. et al.: Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. In: Diabetes Care, 2016, 39: 861-877
SRH Hochschule für Gesundheit et al.: Patientenleitlinie zur Diagnose und Behandlung der Adipositas. 1. Auflage. 2019
Stroh, C. et al.: Comment on Gender-Specific Aspects in Obesity and Metabolic Surgery – Analysis of Data from the German Bariatric Surgery Registry. In: Zentralbl Chir, 2015, 140: 285-293
Wilding, J. P. H. et al.: Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. In: N Engl J Med, 2021, 384: 989-1002
Wirth, A. et al.: The prevention and treatment of obesity. In: Dtsch Arztebl Int, 2014, 111: 705-713
Yu, J. et al.: The long-term effects of bariatric surgery for type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized evidence. In: Obes Surg, 2015, 25: 143-158
Güncelleme: 17.02.2025

Üste