Nefropatia cukrzycowa: jak cukrzyca wpływa na nerki
Wsparcie naukowe: prof. dr Karsten Müssig, prof. dr Karin Jandeleit-Dahm
Termin „nefropatia cukrzycowa lub cukrzycowa choroba nerek” obejmuje wszelkie uszkodzenia nerek u osób z cukrzycą. Rozróżnia się:
- chorobę nerek wywołaną bezpośrednio przez cukrzycę, tzw. nefropatię cukrzycową,
- oraz uszkodzenie nerek, które można przypisać innym przyczynom, takim jak podwyższone ciśnienie krwi lub niezależne od cukrzycy choroby nerek.
Jak rozwija się cukrzycowa choroba nerek?
Nerka składa się z kilku podjednostek. Małe jednostki filtrujące w nerkach odgrywają ważną rolę w odtruwaniu organizmu i regulacji równowagi wodno-solnej. Tak zwane ciałka nerkowe składają się z sieci bardzo drobnych naczyń krwionośnych, przez które przepływa cała krew. Bardzo małe substancje, takie jak sole, mocznik lub pozostałości zanieczyszczeń, są odfiltrowywane z krwi przez drobne ścianki naczyń krwionośnych w ciałkach nerkowych i wydalane z moczem. Większe substancje, takie jak białka i krwinki, ze względu na swój rozmiar zwykle nie przedostają się przez ścianki drobnych naczyń krwionośnych i pozostają w organizmie.
Warto wiedzieć:
Wczesna diagnoza oraz ścisła kontrola poziomu cukru we krwi i ciśnienia krwi mogą opóźnić, a w niektórych przypadkach nawet zapobiec uszkodzeniu nerek.
Długotrwały wysoki poziom cukru we krwi może uszkodzić ściany drobnych naczyń krwionośnych w ciałkach nerkowych. Tworzą się dziury, a ścianki naczynia stają się bardziej przepuszczalne, co oznacza, że więcej białek jest wydalanych z moczem. Zmiany związane z cukrzycą prowadzą do pogorszenia przepływu krwi i funkcjonowania nerek. W tym kontekście eksperci mówią o niewydolności nerek.
Wczesna diagnoza oraz konsekwentne monitorowanie poziomu cukru we krwi i ciśnienia krwi mają pozytywny wpływ na cukrzycowe uszkodzenie nerek i mogą opóźniać postęp choroby. We wczesnym stadium pierwsze zmiany można nawet odwrócić w dłuższej perspektywie. Niemniej jednak bez niezbędnych środków terapeutycznych w najgorszym przypadku może wystąpić niewydolność nerek.
Jak można zapobiegać nefropatii cukrzycowej?
Kontrola poziomu cukru we krwi jest decydującym czynnikiem w zapobieganiu lub opóźnianiu cukrzycowej choroby nerek. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami krajowych wytycznych opieki zdrowotnej dotyczących chorób nerek u dorosłych chorych na cukrzycę, aby zapobiec nefropatii długoterminowa wartość stężenia glukozy we krwi (wartość HbA1c) powinna wynosić od 6,5 do 7,5% (od 48 do 58 mmol/mol). Dotyczy to zarówno osób z cukrzycą typu 1, jak i osób z cukrzycą typu 2. U pacjentów, u których średnie i duże naczynia krwionośne są już uszkodzone lub którzy nie są świadomi objawów hipoglikemii, wartość HbA1c powinna raczej wynosić od 7,0 do 7,5% (od 53 do 58 mmol/mol).
Oprócz cukrzycy, podwyższone ciśnienie krwi jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju uszkodzenia nerek. Dlatego konieczne jest leczenie farmakologiczne nadciśnienia. U chorych na cukrzycę zaleca się, aby wartość rozkurczowego (dolnego) ciśnienia krwi wynosiła 80 mmHg. Skurczowe ciśnienie krwi (wartość górna) należy konsekwentnie obniżać, do wartości poniżej 140 mmHg. Jednak podobnie jak w przypadku leczenia cukrzycy, przy ustalaniu wartości docelowych podczas kontroli ciśnienia krwi należy również wziąć pod uwagę indywidualne okoliczności.
Ponadto zdrowy styl życia w znacznym stopniu przyczynia się do zapobiegania cukrzycowego uszkodzenia nerek.
- Staraj się być aktywny w swoim codziennym życiu i regularnie ćwiczyć.
- Stosuj zbilansowaną dietę bogatą w błonnik. Staraj się utrzymywać niską zawartość soli w jedzeniu oraz unikaj żywności wysokoenergetycznej z dużą ilością niezdrowych tłuszczów i wolnych cukrów (np. napoje bezalkoholowe, słodkie przekąski i tłuste wędliny).
Ponadto unikaj w miarę możliwości napojów alkoholowych. - Unikaj nadwagi.
- Nie pal tytoniu.
Ponadto co roku należy przeprowadzać co najmniej jedną kontrolę czynności nerek i wydalania albuminy z moczem. W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 1 zalecenie to zaczyna obowiązywać 5 lat po wystąpieniu cukrzycy. Osoby z cukrzycą typu 2 bez objawów nefropatii powinny być poddawane corocznej ocenie od momentu postawienia diagnozy.
Czynniki ryzyka wystąpienia choroby nerek można podzielić na czynniki, na które można mieć wpływ i takie, na które nie ma się wpływu. Za czynniki ryzyka, na które można mieć wpływ, uważa się:
- podwyższony poziom cukru we krwi
- nadciśnienie
- zwiększone spożycie białka
- palenie tytoniu
- podwyższony poziom lipidów we krwi (cholesterol i trójglicerydy)
- nadwagę
Warto wiedzieć:
Umiarkowane palenie tytoniu jest również szkodliwe dla zdrowia. Uszkodzenie nerek postępuje około dwukrotnie szybciej w przypadku umiarkowanego palenia tytoniu niż u osób niepalących.
Czynniki ryzyka, na które nie ma się wpływu, to:
- podeszły wiek
- czas trwania cukrzycy
- wystąpienie cukrzycy do 20. roku życia
- jednoczesne uszkodzenie siatkówki (retinopatia)
- predyspozycje genetyczne (nadciśnienie tętnicze i choroba nerek w rodzinie).
Poziom cukru we krwi jest ważnym czynnikiem wpływającym na uszkodzenie nerek w cukrzycy. Kilka długoterminowych badań wykazało, że wczesne, zintensyfikowane leczenie cukrzycy u osób z cukrzycą typu 1 i długoterminową wartością stężenia glukozy we krwi (wartość HbA1c) od 6,5 do 7,5% (od 47,5 do 58,5 mmol/mol) znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia upośledzonej czynności nerek. Niemniej jednak nawet przy zaawansowanym uszkodzeniu nerek u osób z cukrzycą dobrze kontrolowany poziom cukru we krwi ma pozytywny wpływ na przebieg choroby.
Oprócz dobrej kontroli poziomu cukru we krwi, skuteczne obniżenie ciśnienia krwi może również znacznie spowolnić postęp choroby nerek związanej z cukrzycą. Wysokie ciśnienie krwi może być zarówno przyczyną, jak i następstwem uszkodzenia nerek.
Uszkodzenie nerek spowodowane cukrzycą zwykle przebiega podstępnie i nie powoduje bólu ani specyficznych objawów. Najczęściej wykrywane jest przypadkowo lub w ramach zalecanych badań kontrolnych czynności nerek i wydalania albuminy z moczem.
Objawy zaawansowanej niewydolności nerek mogą ujawnić się dopiero po kilku latach. Obejmują one na przykład:
- świąd
- wyczerpanie, zmęczenie i/lub kłopoty ze snem
- zmniejszoną wydajność i zdolność koncentracji
- skurcze mięśni
- zwiększone zatrzymywanie wody w nogach, stopach i wokół oczu (obrzęk)
- utratę apetytu
- nudności i wymioty.
Oznaczanie wydalania albuminy
Jednym z pierwszych objawów mogących wskazywać na chorobę nerek jest zwiększone wydalanie albuminy białkowej organizmu z moczem (albuminuria). Jeśli czynność nerek nie jest upośledzona, większość albuminy pozostaje we krwi, a tylko bardzo mała ilość (mniej niż 20 miligramów na litr moczu) jest wydalana z moczem. Od wydalania albuminy na poziomie od 20 do 200 miligramów na litr moczu lub od 30 do 300 miligramów na dobę mówi się o mikroalbuminurii. Wartości albuminy powyżej 200 miligramów na litr moczu lub odpowiednio ponad 300 miligramów na dobę nazywane są makroalbuminurią.
Mikroalbuminuria może wskazywać na wystąpienie cukrzycowej choroby nerek, jak również niezależnej od cukrzycy choroby nerek. Ponadto zwiększone wydalanie albuminy może również wskazywać na inne choroby, np. układu krążenia. Jeśli występuje makroalbuminuria, istnieje duże prawdopodobieństwo, że jest to choroba nerek.
Wydalanie albuminy określa się na podstawie próbki moczu – najlepiej pierwszego porannego moczu. Ponieważ kilka czynników, takich jak infekcje dróg moczowych, gorączka lub wysiłek fizyczny, może wpływać na stężenie albuminy w moczu, zwykle wykonuje się wiele pomiarów. Obowiązuje zasada „2 z 3”:
- Podwyższony poziom albuminy w dwóch kolejnych próbkach moczu jest uważany za dowód na albuminurię.
- Jeśli nie można zmierzyć zwiększonego wydalania albuminy w dwóch kolejnych próbkach moczu, wyklucza się albuminurię.
- Jeżeli dwie próbki moczu wykazują różne wyniki pod względem stężenia albuminy, należy poddać analizie trzecią próbkę moczu.
Z reguły określa się również tzw. współczynnik albumina-kreatynina w moczu porannym, aby odnotować wydalanie albuminy. Eksperci często mówią również o stosunku albumina-kreatynina (AKR). Wykrycie współczynnika albumina-kreatynina wynoszącego 30 miligramów albuminy na gram kreatyniny w dwóch kolejnych pomiarach w ciągu trzech miesięcy wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo nefropatii cukrzycowej.
Określenie współczynnika filtracji nerek
Innym parametrem uszkodzenia nerek są oznaki zmniejszonego współczynnika filtracji nerek. Współczynnik filtracji nerek, znany również jako współczynnik filtracji kłębuszkowej, w skrócie GFR, jest miarą wydajności filtrującej nerek. Im niższy współczynnik filtracji, tym mniejsza ilość krwi jest filtrowana przez nerki na minutę.
W miarę postępu uszkodzenia nerek szybkość filtracji nerek nadal spada, z początkową hiperfiltracją, czyli zwiększoną szybkością filtracji, często występującą przez krótki czas, zwłaszcza na początku występującej nefropatii cukrzycowej.
Warto wiedzieć:
U wszystkich osób – zarówno z cukrzycą, jak i bez cukrzycy – współczynnik filtracji nerek zmniejsza się wraz z wiekiem.
Współczynnik filtracji nerek można określić na podstawie klirensu kreatyniny lub oszacowania matematycznego. Kreatynina jest produktem metabolizmu mięśni i jest wydalana wyłącznie przez nerki. Klirens kreatyniny to pomiar ilości kreatyniny, która jest filtrowana z krwi przez nerki i wydalana z moczem przez określony czas.
Oszacowanie współczynnika filtracji nerek za pomocą wzorów matematycznych jest szybką i niezawodną alternatywą dla określenia klirensu kreatyniny. Do obliczenia tzw. szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej lub w skrócie eGFR potrzebne są następujące parametry: Poziom kreatyniny we krwi, płeć, wiek i masa ciała pacjenta.
Dalsza diagnostyka
W przypadku podejrzenia, że uszkodzenie nerek jest spowodowane inną przyczyną niż cukrzyca, lekarz prowadzący przeprowadzi dalsze badania laboratoryjne i fizykalne w celu ustalenia rozpoznania. W razie potrzeby skonsultowany zostanie również nefrolog w celu dokładnego wyjaśnienia.
Na podstawie współczynnika filtracji nerek wyróżnia się 5 różnych stadiów uszkodzenia nerek w cukrzycy.
Stadia | Szacowany współczynnik filtracji nerkowej (eGFR) | |
Stadium 1 | Zmiany w nerkach bez utraty czynności nerek, ale ze zwiększonym wydalaniem albuminy (mikro- lub makroalbuminuria) | 90 lub więcej |
Stadium 2 | Choroba nerek z niewielkim upośledzeniem czynnościowym i zwiększonym wydalaniem albuminy (makroalbuminuria) | od 60 do 89 |
Stadium 3 | Choroba nerek z umiarkowanym upośledzeniem czynnościowym | od 30 do 59 |
Stadium 4 | Choroba nerek z ciężkim upośledzeniem czynnościowym | od 15 do 29 |
Stadium 5 | Przewlekła niewydolność nerek lub trwała utrata czynności nerek (schyłkowa niewydolność nerek) | poniżej 15 |
Zwiększone wydalanie albuminy oraz utrata czynności nerek są również niezależnymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia i śmiertelności.
Właściwa kontrola poziomu cukru we krwi oraz ścisła kontrola ciśnienia krwi to najważniejsze czynniki w zapobieganiu lub opóźnianiu rozwoju i progresji cukrzycowej choroby nerek. W związku z tym Niemieckie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca jako cel terapeutyczny długoterminową wartość stężenia glukozy we krwi poniżej 7,0% (poniżej 53 mmol/mol). Wyjątkiem są pacjenci, u których występuje zaburzenie percepcji polegające na niskim poziomie cukru we krwi (hipoglikemia) lub których średnie i duże naczynia krwionośne są już uszkodzone. W ich przypadku docelowy zakres wartości HbA1c powinien określić lekarz prowadzący, uwzględniając indywidualne okoliczności.
Ze względu na różne mechanizmy działania na metabolizm cukrów i możliwe skutki uboczne, nie wszystkie leki obniżające poziom cukru we krwi są równie odpowiednie w leczeniu cukrzycy w przypadku choroby nerek. W kilku badaniach na dużą skalę wykazano działanie ochronne na nerki i układ krążenia dla grupy substancji czynnych gliflozyny (inhibitory SGLT-2) i agonistów GLP-1. W ten sposób reprezentują one opcje terapeutyczne w przypadku braku nietolerancji lub innych czynników, które przemawiają przeciwko stosowaniu tych leków.
Jeśli nie można już zagwarantować optymalnej kontroli poziomu cukru we krwi u osób z cukrzycą typu 2 poprzez przyjmowanie tabletek obniżających poziom cukru we krwi, tzw. doustnych leków przeciwcukrzycowych, pomocne może być przejście na insulinoterapię. Dotyczy to również sytuacji, gdy pacjent często popada w hipoglikemię lub gdy jego ogólne samopoczucie ulega pogorszeniu. Ponadto, jeśli współczynnik filtracji nerkowej wynosi poniżej 60 mililitrów na minutę (stadium 3), tabletki obniżające poziom cukru we krwi należy stosować tylko w ograniczonym zakresie i przy ścisłym monitorowaniu czynności nerek w leczeniu cukrzycy. W przypadku niewydolności nerek z szybkością filtracji poniżej 30 mililitrów na minutę nie można już stosować doustnych leków przeciwcukrzycowych.
Od 3. stadium uszkodzenia nerek (umiarkowane upośledzenie czynnościowe), przy szybkim postępie choroby lub uszkodzeniu nerek wskazującym na inną przyczynę niż cukrzyca należy zapewnić wsparcie nefrologiczne.
Jeśli nerki są tak poważnie uszkodzone, że dochodzi do przewlekłej niewydolności nerek, niezbędna jest terapia nerkozastępcza. Terapia nerkozastępcza obejmuje procedury medyczne stosowane w celu zastąpienia czynności nerek. Najczęściej stosowana jest dializa – metoda oczyszczania krwi. Można również dokonać przeszczepu narządu. U osób z cukrzycą typu 1, o ile to możliwe, nerki i komórki beta trzustki wytwarzające insulinę są przeszczepiane razem, podczas gdy u osób z cukrzycą typu 2 zwykle przeszczepia się tylko nerkę.
Oprócz kontroli poziomu cukru we krwi kontrola ciśnienia krwi również odgrywa ważną rolę w leczeniu cukrzycowej choroby nerek. Nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko dalszego uszkodzenia nerek i rozwoju chorób układu krążenia. Dlatego podwyższone wartości ciśnienia krwi należy obniżać lekami. Szczególnie odpowiednie są inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II (blokery AT1).
U chorych na cukrzycę należy dążyć do osiągnięcia wartości ciśnienia krwi 130/80 mmHg lub niższej, ale nie niższej niż 120/70 mmHg. U osób powyżej 65. roku życia z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym zaleca się, aby górne (skurczowe) ciśnienie krwi było w przedziale od 130 do 140 mmHg.
Aby zapobiec postępowi choroby nerek, należy również przestrzegać następujących środków terapeutycznych:
- zmniejszenie zawartości białka w pożywieniu do 0,8 grama na kilogram masy ciała dziennie;
- unikanie rentgenowskich środków kontrastujących;
- leczenie infekcji dróg moczowych antybiotykami;
- unikanie stosowania niektórych leków (niesteroidowe leki przeciwzapalne i mieszane leki przeciwbólowe);
- dostosowanie dawki leku do upośledzonej czynności nerek;
- ewentualnie:
- zaprzestanie palenia
- redukcja masy ciała
- leczenie farmakologiczne podwyższonego poziomu lipidów we krwi lub w obecności czynników ryzyka chorób układu krążenia.
Ponieważ upośledzenie czynności nerek zwiększa ryzyko rozwoju dalszych chorób wtórnych związanych z cukrzycą, zwłaszcza chorób oczu i układu krążenia, należy również przeprowadzać odpowiednie badania kontrolne przynajmniej raz w roku.
Częstotliwość występowania nefropatii cukrzycowej u osób z cukrzycą wynosi około 20–40%. Według badań około 42 na 100 osób z cukrzycą typu 2 w Niemczech ma upośledzoną czynność nerek. To sprawia, że cukrzycowa choroba nerek jest jedną z najczęstszych chorób wtórnych związanych z cukrzycą. W krajach uprzemysłowionych cukrzyca jest główną przyczyną przewlekłej niewydolności nerek i konieczności dializowania.
Źródła:
American Diabetes Association: Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes – 2019. In: Diabetes Care, 2019, 42: S124-S138
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter. Langfassung. 1. Auflage. Version 6. 2015
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter. Version 1.0. 2012
Deutsche Diabetes Gesellschaft: S3-Leitlinie Ernährungsempfehlungen zur Behandlung und Prävention des Diabetes mellitus – Empfehlungen zur Proteinzufuhr. Version 1.0. 2015
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2019. Kirchheim Verlag, Mainz, 2019
Drawz, P. et al.: Chronic kidney disease. In: Ann Intern Med, 2015, 162: ITC1-16
Merker, L. et al.: Nephropathie bei Diabetes. In: Diabetologie, 2018, 13: S217-S220
Stan: 29.04.2021