Show main content

Диабетическая ретинопатия: как диабет влияет на глаза?

Научное содействие: проф., д-р Райнер Гутхофф (Rainer Guthoff); д-р Гидон Бёнхоф (Gidon Bönhof)

Диабет может повредить мельчайшие кровеносные сосуды в глазах, а вместе с ними и сетчатку. Многие люди с диабетом сначала не замечают изменений. Однако в последствии они могут привести к нарушениям зрения — от незначительных до слепоты.

Заболевания глаз, вызванные диабетом, многообразны. Помимо изменений в мелких сосудах сетчатки (ретинопатия) и желтого пятна (макулопатия) наблюдаются также воспаление верхнего и нижнего века и катаракта (помутнение хрусталика). Желтое пятно (макула) — это область сетчатки с наибольшей остротой зрения. Здесь находится большая часть зрительных клеток, а том числе отвечающих за цветовосприятие и способность читать. Кроме того, может произойти изменение внутриглазного давления и нарушение работы всех нервов, участвующих в функционировании глаза. Изменение внутриглазного давления может привести к глаукоме.

За счет чего повышается риск развития диабетической офтальмопатии?

Наиболее известными факторами риска развития диабетической офтальмопатии у людей с диабетом являются следующие.

  • Курение
  • Продолжительное повышение уровня сахара в крови
  • Повышенное артериальное давление
  • Нарушения липидного обмена
  • Давнее заболевание диабетом
  • Повреждение почек вследствие диабета (диабетическая нефропатия)

Как диагностируется диабетическая ретинопатия?

Многие люди, страдающие диабетической офтальмопатией, сначала не замечают ее. Поэтому люди с сахарным диабетом должны проходить обследование у офтальмолога на предмет изменений сетчатки не реже одного раза в 2 года при отсутствии факторов риска. Если имеется один или несколько факторов риска развития диабетической ретинопатии, необходимо проводить ежегодное обследование.

Немецкое диабетическое общество (DDG) рекомендует людям с диабетом 1-го типа проводить осмотр глазного дна с 11-летнего возраста или не позднее, чем через 5 лет после постановки диагноза. Для людей с диабетом 2-го типа осмотр нужно провести сразу после постановки диагноза.

Обычно больные замечают диабетическое поражение сетчатки только на поздней стадии.

Признаки (симптомы) диабетического поражения сетчатки включают в себя:

  • затуманенное зрение
  • нечеткое зрение
  • темные пятна или «красные полосы» в поле зрения

Частые небольшие кровоизлияния или недостаточное питание ткани могут повредить сетчатку до такой степени, что она отделяется от своей основы. Такое отслоение сетчатки может стать заметным, образно говоря, через «вспышки света» или «дождь с черными хлопьями». Если поражена область сетчатки, на которой человек видит наиболее четко («желтое пятно», макула), пациенты воспринимают «темный занавес» в поле зрения. Отслоение сетчатки и повреждение желтого пятна может привести к полной слепоте.

Как развивается ретинопатия у людей с диабетом?

Повышенный уровень сахара в крови вызывает отложение жировых веществ и белков в стенках мелких и мельчайших кровеносных сосудов, что приводит к утолщению стенок. Формируются вздутия сосудов (микроаневризмы). Из них может выделяться кровь, что офтальмолог может распознать по точечным кровоизлияниям в сетчатку. Из-за вытекающей жидкости сетчатка набухает. Могут образовываться отложения жиров из плазмы крови, которые становятся видимыми при офтальмологическом осмотре глазного дна в виде так называемых твердых экссудатов. На этой начальной стадии новые кровеносные сосуды еще не образуются. На профессиональном языке такое состояние называется непролиферативной ретинопатией.

Со временем при постоянном снижении кровоснабжения обеспечение сетчатки кислородом может ухудшиться. Для компенсации формируются новые кровеносные сосуды. При этой пролиферативной форме диабетической ретинопатии кровеносные сосуды, проросшие в стекловидное тело, иногда лопаются. Стекловидное тело представляет собой гелеобразное вещество, заполняющее пространство между хрусталиком и сетчаткой. Поэтому у больных людей внезапно возникает помутнение зрения. У незначительной части людей с диабетом, которые больны уже давно, это может привести к слепоте.

При обоих типах диабетической ретинопатии одновременно может возникать макулопатия (скопление жидкости в области желтого пятна (макулы)). В результате функция чувствительных клеток в точке наиболее острого зрения на сетчатке — в зависимости от их размера — будет в разной степени ограничена. Если ее не лечить, макулопатия может привести к слепоте — это наиболее частая причина у людей с диабетом.

Полезно знать:

Существуют 2 типа диабетической ретинопатии: непролиферативная и пролиферативная ретинопатия. При пролиферативной ретинопатии происходит неестественное образование новых кровеносных сосудов. Обе формы могут привести к диабетической макулопатии. К сожалению, эти изменения по-прежнему приводят к тому, что каждый год в среднем 1 человек из 5000 больных диабетом слепнет.

Как можно предотвратить заболевание глаз при диабете?

Важно соблюдать согласованные сроки осмотра у офтальмолога. Повреждение сетчатки и другие вторичные заболевания, вызванные диабетом, можно минимизировать или даже предотвратить, если уровень сахара в крови и кровяное давление поддерживаются в норме, насколько это возможно. Здоровый образ жизни (ЗОЖ) также может помочь предотвратить сопутствующие осложнения диабета.

К ЗОЖ относятся, например, следующие меры:

  • Отказ от курения (курение ухудшает кровоснабжение, в том числе сосудов в глазах)
  • Много движения (физическая активность стимулирует кровоток в глазах и оказывает противовоспалительное действие)
  • Сбалансированное, здоровое питание (чтобы глаза получали достаточное количество витаминов и других питательных веществ)

Полезно знать:

Кроме того, отказ от курения, физические упражнения и здоровое питание положительно влияют на факторы риска повышенного артериального давления и нарушения липидного обмена.

Что исследует офтальмолог?

Как правило, обследование начинается с опроса, например, о принимаемых лекарствах или о наличии других заболеваний.

Затем, чтобы исследовать глазное дно, врач-специалист расширяет зрачок глазными каплями. Это позволяет лучше изучить сетчатку. В некоторых случаях кровоток глазного дна исследуют с помощью специальной камеры. Для этого офтальмолог сначала вводит в вену особый краситель (контрастное вещество).

Офтальмолог осматривает глазное дно и макулу (желтое пятно) с помощью специального микроскопа (офтальмоскопа) или фундус-линзы на так называемой щелевой лампе. Остроту зрения можно проверить с помощью букв/символов по таблице чтения, которую обследуемый читает с определенного расстояния. Переднюю часть глаза можно исследовать с помощью другого микроскопа.

Как лечится диабетическая ретинопатия?

Врачи лечат людей с диабетической болезнью глаз путем строгого контроля уровня сахара в крови и артериального давления. Кроме этого, для предотвращения потери зрения и слепоты следует уменьшить другие факторы риска, такие как курение. Если диабетическая ретинопатия продолжает прогрессировать, может быть проведено лазерное лечение, чтобы заставить ткани более прочно срастись и предотвратить отслоение сетчатки.

Лазерное лечение сетчатки (лазерная коагуляция) не всегда может быть использовано в случаях сильного помутнения хрусталика или образования рубцов в стекловидном теле. Это возможно только на не слишком запущенных стадиях. Если уже имеются тяжелые осложнения, такие как кровоизлияние в стекловидное тело или отслоение сетчатки, глаза можно спасти от полной слепоты путем хирургического удаления стекловидного тела.

Особенно при макулопатии в последнее время в стекловидную полость вводят стероиды или антитела к фактору роста эндотелия сосудов  (ингибиторы VEGF = англ. Vascular Endothelial Growth Factor). Они блокируют факторы роста, которые отвечают за образование новых, проницаемых кровеносных сосудов. В результате эти препараты предотвращают дальнейший рост сосудов. В ходе исследований инъекции ингибиторов VEGF установлено, что они приводят к регенерации даже при серьезных формах ретинопатии и снижают число случаев слепоты, обусловленной диабетом.

Насколько распространены заболевания глаз, связанные с диабетом?

Примерно у четверти людей с диабетом 1-го типа (25 из 100 человек с диабетом 1-го типа) в какой-то момент развивается ретинопатия. До наступления пубертатного периода ретинопатия у детей с диабетом 1-го типа встречается редко. При диабете 2-го типа заболеваемость примерно вдвое ниже — в среднем 12,5 процента (13 из 100 человек с диабетом 2-го типа). У каждого третьего больного на момент постановки диагноза «диабет 2-го типа» уже есть изменения в сетчатке. Дальнейшее течение заболевания глаз при диабете зависит от контроля уровня сахара в крови и показателей артериального давления.

Полезно знать:

Диабетическая ретинопатия — наиболее частая причина новых случаев слепоты у взрослых в возрасте от 20 до 74 лет в промышленно развитых странах.

Практическая помощь людям с сахарным диабетом и нарушением зрения

Людям с тяжелыми нарушениями зрения или полностью слепым зачастую очень сложно самостоятельно выполнять процедуры для лечения диабета. Для считывания и ввода информации при работе с инсулиновыми помпами, глюкометрами или системами непрерывного мониторинга глюкозы (системы CGM) обычно требуется острое зрение. Однако инструменты и технологии для лечения диабета зачастую не предназначены для лиц с ограниченными возможностями.

До сих пор довольно мало медицинских приборов, которые можно самостоятельно использовать людям с тяжелыми нарушениями зрения или слепотой.

Например, эффективны глюкометры с крупным высококонтрастным дисплеем и индикатором с подсветкой. Уже существуют глюкометры со звуковым или голосовым выводом или возможностью связи с приложением для смартфона, которое затем считывает результат. Среди инсулиновых помп имеются модели со звуковыми сигналами ориентации, которые позволяют акустически различать сигналы тревоги. Некоторые помпы также можно считывать и программировать с помощью компьютера, или можно управлять ими со смартфона. Для работы с компьютером существуют различные экранные считывающие устройства, или так называемые скринридеры («программы чтения с экрана») для слабовидящих и незрячих людей.

Полезно знать:

Немецкая ассоциация слепых и слабовидящих (DBSV; www.dbsv.org) консультирует людей с диабетом и нарушениями зрения и выступает за предоставление медицинских и технических средств в зависимости от потребностей пациентов. Консультации и поддержку, предлагаемые ассоциацией DBSV, можно получить по адресу https://blickpunkt-auge.de (Сайты на немецком языке).

Источники:

American Diabetes Association: Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. In: Diabetes Care, 2021, 44: S151-S167
Bryl, A. et al.: The Effect of Diet and Lifestyle on the Course of Diabetic Retinopathy-A Review of the Literature. In: Nutrients, 2022, 14: 1252
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes – Schäden an der Netzhaut: Vorbeugen und behandeln. 2. Auflage. Version 2. 2016
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes. Langfassung. Version 2. 2015
Patienten-Information.de: Diabetes – Schäden an der Netzhaut des Auges. (Letzter Abruf: 30.12.2022)
Raman, R. et al.: A Paradigm Shift in the Management Approaches of Proliferative Diabetic Retinopathy: Role of Anti-VEGF Therapy. In: Clin Ophthalmol, 2022, 16: 3005-3017
Scanlon, P. H.: Improving the screening of risk factors in diabetic retinopathy. In: Expert Rev Endocrinol Metab, 2021, 17: 235-243
Solomon, D. et al.: Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. In: Diabetes Care, 2017, 40: 412-418
Trott, M. et al.: Associations between diabetic retinopathy and modifiable risk factors: An umbrella review of meta-analyses. In: Diabet Med, 2022, 39: e14796
Состояние на: 30.12.2022