Medikamentöse Therapie bei Diabetes Typ 2

Wissenschaftliche Unterstützung: Prof. Dr. Andreas Birkenfeld, Prof. Dr. Michael Roden, Dr. Theresia Sarabhai

Die Basis der Therapie des Typ-2-Diabetes bildet eine Lebensstiländerung hin zu einer ausgewogenen Ernährung und Steigerung der körperlichen Aktivität. Wenn die Basistherapie allein nicht ausreicht, um den Blutglukosespiegel in den Normbereich zu senken, können zusätzlich blutglukosesenkende Medikamente, orale Antidiabetika (OAD) und GLP-1-Rezeptoragonisten, eingesetzt werden. In späteren Stadien des Typ-2-Diabetes lassen sich blutglukosesenkende Medikamente auch mit Insulin kombinieren.

Nachfolgend stellen wir Ihnen – basierend auf den aktuell gültigen Leitlinien – allgemeine Informationen zur Behandlung des Diabetes mellitus zusammen. Bitte beachten Sie, dass diese Informationen keine ärztliche Beratung ersetzen können und keine Empfehlungen für einzelne Therapien enthalten. Patientinnen und Patienten sollten individuelle Therapieoptionen mit ihrer behandelnden Ärztin oder ihrem behandelnden Arzt besprechen.

Partizipative Entscheidungsfindung

Nicht alle Menschen mit Diabetes sprechen gleich gut und dauerhaft auf ein Antidiabetikum an und auch die Verträglichkeit kann individuell unterschiedlich sein. Durch eine regelmäßige ärztliche Kontrolle kann die Therapie überwacht und je nach Wirksamkeit und Verträglichkeit sowie den individuell vereinbarten mittel- und langfristigen Therapiezielen speziell an die Patientin oder den Patienten angepasst werden.

Wichtige Faktoren, die bei der gemeinsamen Festlegung der individuellen Therapieziele von der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt und der Patientin beziehungsweise dem Patienten berücksichtigt werden sollen, bilden

  • die jeweilige Lebenssituation und der Lebensstil,
  • das Alter,
  • eventuelle körperliche oder kognitive Beeinträchtigungen,
  • der allgemeine Gesundheitsstatus,
  • Wertvorstellungen und vergangene Erfahrungen sowie
  • die Auswirkungen der Therapiemaßnahmen auf die Lebensqualität der betroffenen Person.

Zudem sollten die Ziele realistisch und alltagstauglich sein. Anhand dieser Faktoren und des individuellen Risikoprofils der Patientin oder des Patienten kann zwischen 2 Therapiestrategien priorisiert werden:

  • Einhaltung des vereinbarten Zielbereichs des Blutglukose-Langzeitwertes (HbA1c), beispielsweise 6,5 bis 7,5 Prozent, zur Reduktion des Risikos für diabetesbedingte Begleit- und Folgeerkrankungen.
    Bei älteren Menschen, bei Menschen mit vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder besonderer Hypoglykämiegefahr kann der HbA1c-Zielkorridor auch höher liegen.
  • Reduktion des individuellen Risikos für das Auftreten eines speziellen kardiovaskulären und/oder renalen Ereignisses.

Therapie-Algorithmus

Grundlage der Typ-2-Diabetes-Behandlung ist die nicht-medikamentöse Therapie hin zu einer Lebensstiländerung. Diese Basistherapie umfasst die Komponenten Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität sowie gegebenenfalls Gewichtsreduktion, Raucherentwöhnung und psychologische Unterstützung. Sie ist fester Bestandteil aller Therapiestufen des Typ-2-Diabetes. Erst nach Ausschöpfung der nicht-medikamentösen Therapieoptionen, liegt laut der Nationalen Versorgungsleitlinie „Typ-2-Diabetes“ (2021) die Indikation für eine zusätzliche medikamentöse Therapie vor.

Bei der Wahl der geeigneten medikamentösen Therapie soll das kardiovaskuläre und renale Risiko der Patientinnen und Patienten berücksichtigt werden. Menschen mit Typ-2-Diabetes ohne hohes kardiovaskuläres Risiko wird zu Beginn der medikamentösen Therapie Metformin als Monotherapie empfohlen. Liegt jedoch bereits eine klinisch relevante kardiovaskuläre Erkrankung vor, kann die medikamentöse Therapie direkt mit einer Kombination aus Metformin und SGLT-2-Inhibitoren (Gliflozine) oder GLP-1-Rezeptoragonisten (Glutide) starten. Weist die Patientin oder der Patient ein hohes kardiovaskuläres Risiko, zum Beispiel eine klinisch relevante Nierenerkrankung, auf, sieht die Nationale Versorgungsleitlinie „Typ-2-Diabetes“ (2021) – aufgrund der nicht eindeutigen Datenlage – eine individuelle Bewertung und gemeinsame Entscheidungsfindung bezüglich der Therapiewahl vor.

Die Behandlung sollte laut der Nationalen Versorgungsleitlinie „Typ-2-Diabetes“ (2021) vor einer Therapieänderung auf jeder Therapiestufe 3 bis 6 Monate konsequent beibehalten werden. Wird das angestrebte individuelle Therapieziel in diesem Zeitraum nicht erreicht, sollten mögliche Gründe dafür gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten besprochen und evaluiert sowie bei den weiteren Therapiemaßnahmen berücksichtigt werden.

 

Zielbereiche der Diabetes-Therapie

Zielparameter

Orientierungsgrößen*

HbA1c-Wert

Allgemein zur Prävention von Folgeerkrankungen und schweren Hypoglykämien

6,5 bis 7,5 % (48 bis 54 mmol/mol)

Bei (älteren) Patientinnen und Patienten mit geringer Lebenserwartung und Komorbiditäten

< 8 % (< 64 mmol/mol),
seltener < 8,5 Prozent (< 69 mmol/mol)

Antidiabetische Therapie ohne Hypoglykämierisiko

< 6,5 % (< 48 mmol/mol) möglich

Plasmaglukose (venös)

nüchtern/präprandial

100 bis 125 mg/dl (5,6 bis 6,9 mmol/l)

postprandial

140 bis 199 mg/dl (7,8 bis 11,0 mmol/l)

Blutdruck

 

Systolisch: 120 bis 140 mmHg
Diastolisch: < 80 mmHg (nicht < 70 mmHg)

LDL-Cholesterin

Risiko in der Primär- und Sekundärprävention:

Niedriges Risiko

< 116 mg/dl (< 3,0 mmol/l)

Mäßiges Risiko

< 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)

Hohes Risiko

< 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) und ≥ 50 % LDL-Cholesterin-Reduktion

Sehr hohes Risiko

< 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) und ≥ 50 % LDL-Cholesterin-Reduktion

Harnsäure (Serumspiegel)

 

≤ 6,0 mg/dl (≤ 357 µmol/l)

Gewichtsreduktion bei Übergewicht

BMI 27 bis 35 kg/m²

> 5 % Gewichtsreduktion

BMI > 35 kg/m²

> 10 % Gewichtsreduktion

* Individuelle Abweichungen möglich. Die Werte können in Abhängigkeit von der Patientinnen- und Patientenpräferenz, bestehenden Komorbiditäten, Alter, Lebensqualität und -erwartung, sozialen und kulturellen Faktoren sowie den individuellen Fähigkeiten der Patientinnen und Patienten variieren.

 Modifiziert nach Landgraf, R. et al.: Therapie des Typ-2-Diabetes. In: Diabetologie, 2020, 15: S65-S92

Die medikamentöse Therapie kann jedoch nicht immer und bei allen Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes angewendet werden. Mögliche Anwendungsgrenzen sind:

  • Nicht Erreichen des individuellen Therapieziels nach 6-monatiger medikamentöser Therapie (Monotherapie und Zweifachkombination)
  • Auftreten einer schweren akuten und/oder chronischen Stoffwechselentgleisung (Ketoazidose)
  • Vorliegen eines akuten Myokardinfarkts, Schlaganfalls, einer schweren Infektion und/oder anderen schwerwiegenden Erkrankungen
  • Bestehende Begleit- und Folgeerkrankungen (zum Beispiel Diabetisches Fußsyndrom, fortgeschrittene Nephropathie oder Retinopathie)
  • Gegebenenfalls vor, während und nach Operationen

Gut zu wissen:

Ein Primärversagen der oralen Diabetes-Therapie kann auch ein Hinweis auf das Vorliegen eines LADA (late onset autoimmune diabetes in adults), einer Sonderform des Typ-1-Diabetes, sein. Zur Diagnose sollten gegebenenfalls die zytoplasmatischen Inselzell-Antikörper (ICA) und Antikörper gegen das Enzym Glutamat-Decarboxylase (GAD) bestimmt werden.

Orale Antidiabetika und GLP-1-Rezeptoragonisten

Orale Antidiabetika (OAD) und GLP-1-Rezeptoragonisten unterscheiden sich im Wirkmechanismus, aber auch in ihren Nebenwirkungen. Therapierelevant sind mögliche Effekte auf das Körpergewicht, die Gefahr von Hypoglykämien sowie die Eignung bei bestehenden Erkrankungen, zum Beispiel der Nieren oder des Herzens. Grundvoraussetzung für die antidiabetische Wirkung von OAD und GLP-1-Rezeptoragonisten ist das Vorhandensein einer ausreichenden endogenen Insulinproduktion.

Biguanide

Dazu zählen Substanzen wie Metformin

Metformin zählt zu der Substanzklasse der Biguanide und wird in den Leitlinien bei Typ-2-Diabetes weiterhin als Medikament der 1. Wahl – unabhängig vom Körpergewicht – empfohlen, wenn die Basistherapie allein nicht mehr ausreicht, um die individuellen Therapieziele zu erreichen. Jedoch kann nach der Nationalen Versorgungsleitlinie „Typ-2-Diabetes“ (2021) – in individueller Absprache mit der Patientin oder dem Patienten – auch mit einer Kombination von Metformin mit SGLT-2-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptoragonisten gestartet werden, wenn bereits eine oder mehrere klinisch relevante kardiovaskuläre und/oder renale Erkrankungen vorliegen.

Wirkmechanismus: Metformin mindert die körpereigene Produktion von Glukose in der Leber (Hemmung der Gluconeogenese und Glykogenolyse) und erhöht die Insulinsensitivität der Leberzellen und peripheren Gewebe. Zusätzlich trägt es zu einer verzögerten Glukoseresorption im Dünndarm bei. Dadurch senkt es den Nüchtern- und postprandialen Blutglukosespiegel.

Unter einer Metformin-Therapie muss die Nierenfunktion regelmäßig alle 3 bis 6 Monate kontrolliert werden. Bei einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) unter 30 ml/min sollte die Metformingabe laut der Praxisempfehlung „Therapie des Typ-2-Diabetes“ (2020) der Deutschen Diabetes Gesellschaft abgesetzt werden. Ansonsten besteht die Gefahr einer Laktatazidose (Atemnot, Abdominalschmerzen, Muskelkrämpfe, Kraftlosigkeit (Asthenie) und Hypothermie). Notwendig ist eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion bei einer eGFR von 30 bis 59 ml/min.

Aufgrund der Nierenfunktion sollte die Metformin-Therapie laut der Praxisempfehlung „Therapie des Typ-2-Diabetes“ (2020) der Deutschen Diabetes Gesellschaft 2 Tage vor und nach der Gabe von Röntgenkontrastmittel ausgesetzt werden.

  • Geringes Hypoglykämierisiko bei der Monotherapie (Ausnahme: bei Alkoholkonsum)
  • Keine Wirkungsabschwächung bei Dauereinnahme bekannt
  • Senkung des LDL-Cholesterins und Minderung des Appetits (leichte Gewichtsabnahme möglich – niedrige Evidenzstärke)
  • Mögliche Reduktion von kardiovaskulären Folgeerkrankungen und der Gesamtsterblichkeit (Studienlage mit geringer Evidenz)
  • Schwere Niereninsuffizienz (eGFR kleiner 30 ml/min)
  • Metabolische Azidose (Laktat- und/oder diabetische Ketoazidose)
  • Leberinsuffizienz, Alkoholismus
  • Herzinsuffizienz
  • Respiratorische Insuffizienz
  • Dehydratation, Schock und/oder schwere Infektionen
  • Schwangerschaft und Stillzeit
  • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff beziehungsweise andere enthaltene Bestandteile

Gastrointestinale Beschwerden wie Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen Geschmacksveränderungen und/oder Diarrhö (Einnahme nach der Mahlzeit und langsame Dosiserhöhung steigert die Verträglichkeit).

Alpha-Glukosidasehemmer

Dazu zählen Substanzen wie Acarbose und Miglitol

Alpha-Glukosidasehemmer werden heutzutage nur noch selten bei postprandialer Hyperglykämie in der Diabetes-Therapie eingesetzt. Ihr Einfluss auf den Blutglukosespiegel ist begrenzt.

Wirkmechanismus: Sie hemmen intestinale, glukoseabbauende Enzyme (Alpha-Glukosidasen), die Polysaccharide in Monosaccharide aufspalten, und verzögern die Glukoseaufnahme ins Blut. Dadurch sinkt der postprandiale Blutglukosespiegel.

Treten bei einer Kombinationstherapie mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen Hypoglykämien auf, ist die Aufnahme von Monosacchariden (Traubenzucker) erforderlich. Disaccharide (zum Beispiel Haushaltszucker) werden aufgrund der Diabetes-Therapie mit Alpha-Glukosidasehemmern nicht schnell genug aufgespalten und ins Blut aufgenommen.

  • Geringes Hypoglykämierisiko bei Monotherapie
  • Keine Gewichtszunahme
  • Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance kleiner 25 ml/min)
  • Schwere Leberinsuffizienz (zum Beispiel Leberzirrhose)
  • Chronisch, entzündliche Darmerkrankungen mit Resorptions- und Verdauungsstörungen
  • Dickdarmgeschwüre (Ulzerationen)
  • Zustände, auf die sich eine vermehrte Gasbildung im Darm negativ auswirken kann (zum Beispiel Verengungen und Geschwüre im Darm, Hernien)
  • Schwangerschaft und Stillzeit
  • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff beziehungsweise andere enthaltene Bestandteile

Sehr häufig bis häufig kommt es zu Blähungen, Diarrhö und sonstigen Magen-Darm-Beschwerden wie Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Völlegefühl, Unwohlsein und Verstopfungen. Zudem ist ein Anstieg der Leberenzyme (Transaminasen) möglich.

Eine einschleichende Dosierung kann die Magen-Darm-Beschwerden begrenzen.

Glitazone / Thiazolidindione

Dazu zählen Substanzen wie Pioglitazon

Aufgrund ihrer unerwünschten Nebenwirkungen und Langzeitrisiken werden Glitazone nur noch in Ausnahmesituationen zur Therapie des Typ-2-Diabetes eingesetzt. Laut Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 17. Juni 2010 können Glitazone ausschließlich in begründeten medizinischen Einzelfällen zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden.

Wirkmechanismus: Glitazone binden an den Kernrezeptor PPAR-gamma (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma) und aktivieren dadurch die Transkription von Genen des Glukose- und Lipidstoffwechsels. In der Folge steigt die Insulinsensitivität der Leber-, Fett- und Muskelzellen und es kommt zu einer vermehrten Aufnahme von Glukose und Fettsäuren ins Fettgewebe und einer Steigerung der Lipogenese und Glukoseverwertung. Zusätzlich wird die Glukoseproduktion in der Leber reduziert. Dies führt zur Senkung der Nüchtern- und postprandialen Blutglukose.

  • Bei Pioglitazon kann zu Wassereinlagerungen (Flüssigkeitsretention) und darauf resultierend zum Auftreten oder zur Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz führen.
  • In Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin können Hypoglykämien auftreten.
  • Die europäische Zulassungsbehörde (EMA) verweist in einer Stellungnahme darauf, dass Pioglitazon unter Verdacht steht das Risiko für Blasenkrebs geringfügig zu erhöhen.
  • Herzinsuffizienz
  • Diabetische Ketoazidose
  • Leberfunktionsstörung
  • Blasenkrebs (bestehende sowie auch zurückliegende Erkrankung)
  • Ungeklärtes Auftreten von Blut im Urin (Makrohämaturie)
  • Schwangerschaft und Stillzeit
  • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff beziehungsweise andere enthaltene Bestandteile
  • Gewichtszunahme
  • Infektionen der oberen Atemwege
  • Sehstörungen (meist zu Beginn der Therapie aufgrund von Blutglukoseschwankungen)
  • Verminderte Berührungs- und Drucksensibilität der Haut (Hypästhesie)
  • Knochenbrüche und erhöhtes Osteoporoserisiko

Sulfonylharnstoffe

Dazu zählen Substanzen wie Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid und Gliquidon

Sie werden seit Jahrzehnten zur Behandlung von Typ-2-Diabetes eingesetzt. Die Nationale Versorgungsleitlinie „Typ-2-Diabetes“ (2021) nennt die Sulfonylharnstoffe im Therapie-Algorithmus – wie auch die DPP-4-Inhibitoren – als Kombinationsmöglichkeit zu Metformin in der zweiten oder dritten Stufe.

Wirkmechanismus: Sulfonylharnstoffe steigern die Insulinproduktion und -sekretion der Bauchspeicheldrüse (Pankreas), indem sie die Kaliumkanäle in der Zellmembran der Betazellen blockieren. Dies geschieht glukoseunabhängig. Es kommt zur Senkung der Nüchtern- und postprandialen Blutglukose.

Zu beachten: Aufgrund der glukoseunabhängigen Wirkung der Sulfonylharnstoffe und der damit einhergehenden Hypoglykämiegefahr, ist es wichtig, dass die Einnahme regelmäßig und nur in Verbindung mit einer Mahlzeit erfolgt. Um das Hypoglykämierisiko gering zu halten, ist oftmals eine gesteigerte Nahrungsaufnahme notwendig. Dies kann zu einer Gewichtszunahme führen, sodass die Therapie mit Sulfonylharnstoffen nur bedingt für Menschen mit Übergewicht geeignet ist.

Zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten können die Wirkung von Sulfonylharnstoffen verstärken beziehungsweise abschwächen.

Mögliche positive Effekte auf mikrovaskuläre Komplikationen an Augen, Nieren, Nerven und Füßen (Studienlage mit geringer Evidenz)

  • Leber- und/oder Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance kleiner 30 ml/min)
  • Diabetische Ketoazidose
  • Sekundärversagen der Therapie (abnehmende Wirksamkeit bei erschöpfter Insulinsekretion)
  • Insulinabhängiger Diabetes (Typ-1-Diabetes, Diabetes infolge einer Pankreasresektion)
  • Schwangerschaft und Stillzeit
  • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff beziehungsweise andere enthaltene Bestandteile
  • Gefahr für schwere prolongierte Hypoglykämien
  • Gewichtszunahme
  • Gastrointestinale Beschwerden wie Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Verstopfung, Völlegefühl und/oder Aufstoßen

Glinide

Dazu zählen Substanzen wie Repaglinid und Nateglinid

Seit dem 01. Juli 2016 dürfen Glinide – wie auch die Glitazone – laut Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aufgrund des fehlenden Nachweises des therapeutischen Nutzens nur in begründeten medizinischen Einzelfällen zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. Ausnahme ist die Therapie mit Repaglinid bei Patientinnen und Patienten mit einer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance kleiner 25 ml/min), sofern keine anderen OAD und/oder eine Insulintherapie angezeigt sind.

Wirkmechanismus: Wie Sulfonylharnstoffe wirken Glinide auf die Kaliumkanäle in der Zellmembran der Betazellen und führen zu einer gesteigerten, glukoseunabhängigen Insulinsekretion aus der Bauchspeicheldrüse. Ihre Wirkung setzt jedoch schneller ein und hält nur kurz (Plasma-Halbwertszeit etwa 1 Stunde) an. Durch ihre Einnahme vor einer Mahlzeit kommt es zu einem geringeren Blutglukoseanstieg und einer Reduktion der postprandialen Blutglukose.

  • Kurzwirkend
  • Flexibler Einsatz zu einer Hauptmahlzeit
  • Geeignet bei unregelmäßigen Essenszeiten und postprandialer Hyperglykämie
  • Zu beachten: Wird eine Mahlzeit ausgelassen, sollte auch die Einnahme der Glinide ausgesetzt werden, um die Gefahr für Hypoglykämien gering zu halten.
  • Leberinsuffizienz
  • Diabetische Ketoazidose
  • Insulinabhängiger Diabetes (Typ-1-Diabetes, Diabetes infolge einer Pankreasresektion)
  • Schwangerschaft und Stillzeit
  • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff beziehungsweise andere enthaltene Bestandteile
  • Nur bei Repaglinid: Gleichzeitige Anwendung des Lipidsenkers Gemfibrozil
  • Hypoglykämiegefahr (im Vergleich zu Sulfonylharnstoffen geringer)
  • Gewichtszunahme
  • Gastrointestinale Beschwerden wie Bauchschmerzen, Diarrhö, Übelkeit, Völlegefühl, Sodbrennen und Aufstoßen

DPP-4-Inhibitoren (Gliptine)

Dazu zählen Substanzen wie Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin und Linagliptin

DPP-4 (Dipeptidyl-Peptidase-4)-Inhibitoren (Gliptine) stehen sowohl als Monotherapie als auch als Fixkombinationen mit Metformin zur Verfügung. Die Nationale Versorgungsleitlinie „Typ-2-Diabetes“ (2021) nennt sie im Therapie-Algorithmus – wie auch die Sulfonylharnstoffe – als Kombinationsmöglichkeit zu Metformin in der zweiten oder dritten Stufe.

Wirkmechanismus: DPP-4-Inhibitoren hemmen das körpereigene Enzym DPP-4 im Blut. Dies führt zu einem verzögerten Abbau der Inkretinhormone Glucose-dependent Insulinotropic Peptide (GIP) und Glucagon-like Peptide (GLP-1) im Darm, die nach Nahrungsaufnahme glukoseabhängig ausgeschüttet werden und im Körper

  • die blutglukoseabhängige Insulinsekretion der Bauchspeicheldrüse anregen,
  • die Glukagon-Ausschüttung senken,
  • die Gluconeogenese der Leber hemmen und
  • die Magenentleerung verzögern, wodurch der Appetit schneller nachlässt.

Dies trägt zu einer Reduktion der Nüchtern- und postprandialen Blutglukose bei.

Anhand der Studienlage ist bisher nicht belegt, ob sie risikoreduzierende Effekte auf diabetesbedingte Begleit- und Folgeerkrankungen haben.

  • Geringe Hypoglykämiegefahr bei der Monotherapie (Effekte halten an, solange Blutglukose erhöht ist)
  • Auch bei progredienter Niereninsuffizienz anwendbar (Dosisanpassung an die Nierenfunktion erforderlich außer bei Linagliptin)
  • Wirkungsabfall bei Dauertherapie nicht bekannt
  • Schwangerschaft und Stillzeit
  • Akute Pankreatitis
  • Typ-1-Diabetes
  • Diabetische Ketoazidose
  • Schwere Leberinsuffizienz
  • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff beziehungsweise andere enthaltene Bestandteile
  • Infektionen der oberen Atemwege und Harnwege
  • Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis)
  • Gastroenteritis
  • Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen
  • Kopfschmerzen und Schwindel
  • Erschöpfung
  • Hautausschlag
  • Pankreatitis

SGLT-2-Inhibitoren (Gliflozine)

Dazu zählen Substanzen wie Dapagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin und Canagliflozin

Unter der Therapie mit SGLT-2 (Sodium dependent glucose co-transporter 2)-Inhibitoren (Gliflozinen) wurden in Studien renale und kardiovaskuläre Endpunkte seltener erreicht (hohe bis mäßige Evidenzstärke). Aufgrund der Datenlage beinhaltet der Algorithmus zur medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes der Nationalen Versorgungsleitlinie „Typ-2-Diabetes“ (2021) für Menschen mit

  • einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre und/oder renale Ereignisse oder
  • einer bereits vorliegenden klinisch relevanten kardiovaskulären und/oder renalen Erkrankung

– in individueller Absprache mit der Patientin oder dem Patienten – die Option mit einer Kombinationstherapie von Metformin und SGLT-2-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptoragonisten zu starten.

Seit 2019 ist Dapagliflozin auch für die Behandlung von Menschen mit einem nicht adäquat eingestellten Typ-1-Diabetes und einem Body-Mass-Index (BMI) von 27 kg/m² oder mehr ergänzend zur Insulintherapie zugelassen. Ende 2020 wurde die Zulassung von Dapagliflozin erneut erweitert: Seitdem kann der SGLT-2-Inhibitor auch zur Behandlung einer symptomatischen chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) bei Menschen mit und ohne Typ-2-Diabetes eingesetzt werden. Die Zulassung für Menschen mit Typ-1-Diabetes wurde am 25. Oktober 2021 zurückgenommen. Die entsprechende Risikoinformation finden Sie auf der Website des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).

Wirkmechanismus: SGLT-2-Inhibitoren blockieren das Enzym SGLT-2 in den Nieren und verhindern die Rückresorption von Glukose aus dem Primärharn. Dadurch kommt es zu einer vermehrten renalen Glukoseausscheidung. Der Blutglukosespiegel sinkt.

Zu beachten: Die Wirkung der SGLT-2-Inhibitoren ist abhängig von der Nierenfunktion, die regelmäßig kontrolliert werden muss. Bei einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) unter 45 ml/min sollte die Therapie laut der Fachinformationen abgesetzt werden (Ausnahme: Canagliflozin).

Zusätzlich ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr erforderlich. Die Einnahme sollte an Krankheitstagen unterbrochen werden.

  • Von Insulinproduktion und -resistenz unabhängige Wirkung
  • Geringe Hypoglykämiegefahr bei der Monotherapie
  • Reduktion des Blutdrucks und Körpergewichts („Kalorienausscheidung“)
  • Günstige Effekte auf die Entwicklung und den Verlauf von Nierenerkrankungen und kardiovaskulären Ereignissen – speziell bei Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes und Vorerkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (jeweils hohe bis mäßige Evidenzstärke)
  • Niereninsuffizienz
  • Volumenmangel (Hypovolämie)
  • Starker Flüssigkeitsverlust (Exsikkose)
  • Typ-1-Diabetes (Ausnahme: Dapagliflozin)
  • Diabetische Ketoazidose
  • Schwangerschaft und Stillzeit
  • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff beziehungsweise andere enthaltene Bestandteile
  • Nur bei Dapagliflozin: Behandlung mit Pioglitazon (Erhöhtes Risiko für Blasenkrebs)
  • Genital- und Harnwegsinfektionen
  • Generalisierter Juckreiz
  • Polydipsie, Dys- und/oder Polyurie
  • Obstipation und/oder Übelkeit
  • Volumenmangel (Hypovolämie)
  • Dehydratation
  • Schwindel
  • (Atypische) diabetische Ketoazidose
  • Dyslipidämie
  • Hautausschlag
  • Erhöhter Hämatokrit- und Hämoglobin-Wert
  • Verminderte renale Kreatinin-Clearance, insbesondere zu Beginn der Behandlung
  • Erhöhter Harnstoff-Stickstoff im Blut
  • Rückenschmerzen (Dapagliflozin)

GLP-1-Rezeptoragonisten (Glutide)

Dazu zählen Substanzen wie Dulaglutid, Exenatid, Liraglutid, Semaglutid, Lixisenatid und Albiglutid

GLP-1 (Glucagon-like Peptide-1)-Rezeptoragonisten (Glutide) werden subkutan ins Unterhautfettgewebe gespritzt und zählen nicht zu den OAD. Die Injektion erfolgt eigenständig durch die Patientin oder den Patienten je nach Wirkstoff 1-mal täglich, 2-mal täglich oder 1-mal pro Woche. Seit April 2020 ist Semaglutid auch in Tablettenform (oral) in Europa zugelassen.

Aufgrund der aktuellen Studienlage zu den Effekten von Liraglutid, Semaglutid und Dulaglutid auf renale und kardiovaskuläre Endpunkte (hohe bis mäßige Evidenzstärke) beinhaltet der Algorithmus zur medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes der Nationalen Versorgungsleitlinie „Typ-2-Diabetes“ (2021) für Menschen mit

  • einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre und/oder renale Ereignisse oder
  • einer bereits vorliegenden klinisch relevanten kardiovaskulären und/oder renalen Erkrankung

– in individueller Absprache mit der Patientin oder dem Patienten – die Option mit einer Kombinationstherapie von Metformin und SGLT-2-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptoragonisten zu starten.

Wirkmechanismus: Ähnlich wie die DPP-4-Inhibitoren ahmen sie die blutglukosesenkende Wirkung des Inkretinhormons GLP-1 im Darm nach. So führen sie bei erhöhtem Blutglukosespiegel zu

  • einer Steigerung der Insulinsekretion der Bauchspeicheldrüse,
  • einer Hemmung der Glukagon-Ausschüttung und der Gluconeogenese der Leber,
  • einer Verzögerung der Magenentleerung und
  • der Stimulation des Sättigungsgefühls im Hypothalamus.

Zu beachten: Anwendungsbeschränkung bei Niereninsuffizienz

  • Blutglukoseabhängige Wirkung, daher geringe Hypoglykämiegefahr bei der Monotherapie
  • Senkung des Körpergewichts durch verminderten Appetit und erhöhtes Sättigungsgefühl
  • Senkende Wirkung auf den Blutdruck, die Blutlipide und Entzündungswerte
  • Geeignete Kombinationspartner zu OAD (Ausnahme DPP-4-Inhibitoren) und/oder Basalinsulin
  • Aktuelle Studien zeigen ein selteneres Erreichen renaler und kardiovaskulärer Endpunkte unter der Therapie mit Liraglutid, Semaglutid und Dulaglutid (hohe bis mäßige Evidenzstärke). Diese Effekte sind besonders ausgeprägt bei vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankungen.
  • Gastrointestinale Erkrankungen und/oder Gastroparese
  • Akute Pankreatitis
  • Typ-1-Diabetes
  • Diabetische Ketoazidose
  • Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance kleiner 30 ml/min)
  • Schwangerschaft und Stillzeit
  • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff beziehungsweise andere enthaltene Bestandteile
  • (Anfängliche) Gastrointestinale Beschwerden (wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Bauchschmerzen, Obstipation, Blähungen, gastroösophagealer Reflux)
  • Kopfschmerzen und Schwindel
  • Entzündung der Nase und des Rachens (Nasopharyngitis), Bronchitis
  • Erhöhte Herzfrequenz (Sinustachykardie) und/oder Herzrhythmusstörung (Atrioventrikulärer Block ersten Grads (AVB))
  • Hautausschlag
  • Juckreiz und/oder Nesselsucht
  • Reaktionen an der Injektionsstelle
  • Erschöpfung/Müdigkeit
  • Erhöhte Enzymwerte (Lipase und Amylase)
  • Entzündung der Gallenblase und/oder Gallensteine
  • Nur bei Semaglutid: Komplikationen bei diabetischer Retinopathie

Quellen:

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Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Atypische diabetische Ketoazidosen im Zusammenhang mit SGLT-2-Hemmern (Gliflozine). In: Dtsch Arztebl, 2018, 38: A1671-A1672
AstraZeneca PLC: Wichtige Sicherheitsinformationen zum Risiko einer diabetischen Ketoazidose (DKA) unter Forxiga 5 mg (Dapagliflozin) zur Anwendung bei Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus. Version 2.0. 2020
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes. Teilpublikation der Langfassung. 2. Auflage. Version 1. 2021
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: PharmNet.Bund-Arzneimittel-Informationssystem (Letzter Abruf: 26.07.2021)
Cotney, S. et al.: Medikation und Insulintherapieschemata bei Diabetes mellitus. Teil 1: Therapiealgorithmen und Medikamente bei Typ-2-Diabetes. In: Ernährungs Umschau, 2020, 3: S13-S18
Daikeler, R. et al.: Diabetes – Evidenzbasierte Diagnostik und Therapie. 14. Auflage. 2019
Davies, M. J. et al.: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). In: Diabetes Care, 2018, 41: 2669-2701
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European Medicines Agency: Forxiga. Dapagliflozin. Produktinformation. (Letzter Abruf: 26.07.2021)
European Medicines Agency: Anwendung von Metformin zur Behandlung von Diabetes nun auf Patienten mit mittelschwerer Nierenfunktionsbeeinträchtigung ausgeweitet. Empfehlungen für Patienten mit Nierenfunktionsbeeinträchtigung in den Produktinformationen aktualisiert. 2016 (Letzter Abruf: 26.07.2021)
European Medicines Agency: European Medicines Agency clarifies opinion on pioglitazone and the risk of bladder cancer. 2011 (Letzter Abruf: 26.07.2021)
Gemeinsamer Bundesausschuss: G-BA setzt Verordnungseinschränkung für Glinide in Kraft. (Letzter Abruf: 26.07.2021)
Gemeinsamer Bundesausschuss: G-BA schließt Glinide und Glitazone zur Diabetes-Therapie von der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der GKV aus. (Letzter Abruf: 26.07.2021)
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Stand: 09.11.2021