Adipositas-Chirurgie: Bariatrische Operationen zur Magenverkleinerung

Wissenschaftliche Unterstützung: Prof. Dr. Norbert Stefan

Die Grundlage einer erfolgreichen Behandlung von schwerem Übergewicht besteht aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Ziel dabei ist, das Körpergewicht zu reduzieren und langfristig zu stabilisieren. Bei schwer übergewichtigen (adipösen) Menschen sind diese Maßnahmen aber nicht immer erfolgreich. Wenn neben dem Basisprogramm auch medikamentöse Therapien bei massiv übergewichtigen Personen nicht zu einem befriedigenden Erfolg führen, kann eine chirurgische Magenverkleinerung in manchen Fällen eine weitere Behandlungsoption darstellen. Adipositas-Chirurgie wird häufig auch bariatrische Chirurgie genannt (vom griechischen Wort baros – schwer).

Adipositas-Chirurgie und metabolische Chirurgie: Grundlagen

Wann wird operiert?

Wenn die sogenannten konservativen Therapiemöglichkeiten wie Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie zur Gewichtsabnahme voll ausgeschöpft sind, kann in folgenden Fällen eine Operation zur Magenverkleinerung in Frage kommen:

  • bei extremem Übergewicht (Body-Mass-Index (BMI) von 40 kg/m2 oder höher (Adipositas Grad III))
  • bei einem BMI von 35 kg/m2 oder höher (Adipositas Grad II) und Folgeerkrankungen, die mit dem Übergewicht in Verbindung stehen, wie beispielsweise

In Sonderfällen können auch Personen mit einem BMI zwischen 30 und 34,9 kg/m² (Adipositas Grad I) und Adipositas-assoziierten Folgeerkrankungen für eine chirurgische Therapie in Frage kommen.

Wird die Adipositas-Chirurgie bei Menschen mit Typ-2-Diabetes eingesetzt mit dem Ziel, eine Verbesserung des Blutzuckerstoffwechsels zu erreichen, sprechen Expertinnen und Experten von metabolischer Chirurgie.

Gut zu wissen:

Hauptziele der Adipositas-Chirurgie sind die Verbesserung der Folgeerkrankungen, die mit Adipositas in Zusammenhang stehen, sowie eine Steigerung der Lebensqualität.

Studien zeigen, dass Personen mit Typ-2-Diabetes und einem BMI von 40 kg/m2 oder höher mit metabolischer Chirurgie eine bessere Blutzuckerkontrolle erreichen können als durch eine konventionelle Adipositas-Therapie. Sie können damit häufig die Dosis ihrer Diabetes-Medikamente reduzieren und ihr Körpergewicht dauerhaft senken.

Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und einem BMI zwischen 30 und 39,9 kg/m2 sollte die metabolische Chirurgie in Betracht gezogen werden, wenn es ihnen nicht gelingt, ihre persönlichen Blutzucker-Zielwerte mithilfe konventioneller Maßnahmen zu erreichen.

Bevor ein Adipositas-chirurgischer Eingriff geplant wird, ist es wichtig, seltene Ursachen von schwerem Übergewicht (zum Beispiel hormonelle Störungen) auszuschließen und die Patientinnen und Patienten hinsichtlich möglicher Begleiterkrankungen und der Operationsfähigkeit ausführlich zu untersuchen. Auch eine detaillierte Aufklärung zum Ablauf der Operation sowie möglichen Risiken und die notwendige Nachbetreuung sind wichtige Aspekte, die im Vorfeld mit dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin sorgfältig besprochen werden sollten.

Besondere Gruppen von Patientinnen und Patienten

Bei unbehandelten psychischen Erkrankungen, Essstörungen oder einer bestehenden Substanzabhängigkeit sollen keine bariatrisch-chirurgischen Maßnahmen durchgeführt werden.

Von einer Adipositas-Chirurgie profitieren im Allgemeinen auch Patientinnen und Patienten im höheren Alter (über 65 Jahre). Gleiches gilt für Patientinnen und Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.

Schwer übergewichtige Menschen mit Typ-1-Diabetes können sich ebenfalls Adipositas-chirurgischen Maßnahmen unterziehen. Auch für sie kann eine Gewichtsreduktion und eine damit einhergehende Verbesserung der Insulinresistenz vorteilhaft sein.

Eine Schwangerschaft sollte im Zeitraum der starken Gewichtsreduktion nach einem chirurgischen Eingriff vermieden werden. Generell können Frauen mit Kinderwunsch jedoch behandelt werden. Haben sich das Gewicht und der Gesundheitszustand stabilisiert, steht einer Schwangerschaft nichts im Wege. Eine sorgfältige frauenärztliche Begleitung ist anzuraten. Nahrungsergänzungsmittel sollten eingenommen werden, um eine Mangelversorgung von Mutter und Kind zu vermeiden.

Wie funktioniert die Adipositas-Chirurgie zur Magenverkleinerung?

Ein chirurgischer Eingriff bei Adipositas (bariatrische Chirurgie) zielt darauf ab, das Magenvolumen zu verkleinern und/oder die Strecke der Magen-Darm-Passage zu verkürzen. Dies soll die Nahrungsaufnahme verringern (durch ein früheres Sättigungsgefühl) beziehungsweise die Aufnahme (Resorption) der Nährstoffe reduzieren. Inwieweit operative Eingriffe die Nahrungsaufnahme und -verwertung beeinflussen, hängt von der jeweiligen Methode ab. Durch den Eingriff ändern sich verschiedene Stoffwechseleigenschaften, was sich positiv auf die Nahrungsaufnahme und den Energiestoffwechsel auswirkt.

Magenverkleinerung: Effekte und Risiken

Die Gewichtsabnahme nach der Operation zur Magenverkleinerung kann sehr effektiv sein. Es handelt sich allerdings um einen chirurgischen Eingriff, der sehr gut überlegt sein sollte. Wie bei allen anderen Operationen besteht ein allgemeines Operations- und Narkoserisiko. Hinzu kommt, dass die meisten der vorgenommenen Eingriffe sich nicht mehr rückgängig machen lassen und man diesen veränderten Zustand des Magen-Darm-Systems ein Leben lang behält. Folgeoperationen, wie beispielsweise Hautstraffungen, können hinzukommen. Weitere Nebenwirkungen können aber auch erst langfristig auftreten, zum Beispiel Mangelerscheinungen. Dies macht eine gute Nachbetreuung und gegebenenfalls die Einnahme von Vitamin- und Mineralstoffpräparaten erforderlich. Aus diesen Gründen ist die Adipositas-Chirurgie oder metabolische Chirurgie ausschließlich massiv übergewichtigen Patientinnen und Patienten vorbehalten, bei denen alle weiteren Therapieoptionen ausgeschöpft sind.

Gut zu wissen:

Die Adipositas-Chirurgie hat zum Ziel, das Magenvolumen zu verkleinern und/oder die Strecke der Magen-Darm-Passage zu verkürzen.
In Abhängigkeit von der angewandten Methode verändern sich Nahrungsaufnahme, Nährstoffaufnahme und Stoffwechselprozesse.

Welche operativen Methoden zur Magenverkleinerung gibt es?

In der bariatrischen Chirurgie gibt es eine Reihe verschiedener Methoden. Die gängigsten Verfahren sind derzeit die Schlauchmagenbildung sowie der Magenbypass. Das Magenband hat in den letzten Jahren an Bedeutung verloren und sollte nur nach besonderer Abwägung eingesetzt werden. Ein generell zu empfehlendes Operationsverfahren gibt es nicht. Die Wahl des Verfahrens soll immer individuell unter Einbezug der medizinischen sowie der psychischen, sozialen und allgemeinen Lebensumstände der jeweiligen Patientin beziehungsweise des jeweiligen Patienten erfolgen.

Die meisten Eingriffe der Adipositas-Chirurgie werden heutzutage laparoskopisch ("Schlüssellochchirurgie") durchgeführt. Dies senkt die Operationsrisiken und verkürzt den Heilungsprozess.

Schlauchmagen

Bei der Anlage eines Schlauchmagens wird das Gesamtvolumen des Magens verkleinert. Dazu entfernen die Chirurginnen und Chirurgen große Teile des Magens und wandeln ihn zu einem schlauchartigen Organ um. Dies schränkt die Menge an Nahrung, die auf einmal aufgenommen werden kann, stark ein.

  • Ein Vorteil dieser Methode ist, dass die Anatomie des Magen-Darm-Traktes nicht grundlegend verändert wird, so dass für eventuell weitere nötige chirurgische Maßnahmen alle Möglichkeiten offenbleiben. Zudem ist die Nährstoffaufnahme nicht wesentlich beeinträchtigt.
  • Die Rate an auftretenden Komplikationen ist relativ gering. Eine Gefahr ist, dass es an der langen Naht an der Magenwand zu Wundheilungsstörungen kommt, die Naht sich lockert oder platzt. Mit der Zeit kann sich der Magen allerdings wieder ausdehnen und es kann nach 2 bis 5 Jahren wieder zu einem Anstieg des Körpergewichts kommen.
  • Durch die Anlage eines Schlauchmagens kann das Übergewicht nach 5 Jahren um rund die Hälfte reduziert werden. Diese Berechnung bezieht sich auf das Idealgewicht, das bei einem BMI von 25 kg/m2 vorliegt. Bringt eine Person vor dem chirurgischen Eingriff also 100 kg mehr auf die Waage als dieses Idealgewicht, ist das Übergewicht 5 Jahre nach der Anlage des Schlauchmagens statistisch betrachtet durchschnittlich auf 50 kg zurückgegangen.
  • Studiendaten zufolge normalisiert sich bei etwa 58 von 100 Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes bei Anlage eines Schlauchmagens nach 5 Jahren der Blutzuckerstoffwechsel. Man spricht von einer Diabetes-Remission. Dabei ist allerdings zu beachten, dass der Diabetes im weiteren Verlauf wieder auftreten kann. Die Diabetes-Remission hängt stark von der Insulinproduktion des Körpers vor der Operation ab.

 

Magenbypass

Magenbypass bedeutet „Magenumgehung“, das heißt, der Magen-Darm-Trakt wird operativ so umgebaut, dass große Teile des Magens und des Dünndarms bei der Nahrungspassage ausgelassen werden. Die Nahrung gelangt kurz nach dem Mageneingang direkt in untere Teile des Darms.

  • Der Organismus nimmt dadurch weniger Nährstoffe und damit auch weniger Kalorien auf. Die betroffenen Personen verlieren so einen großen Teil ihres Körpergewichts. Allerdings müssen sie wichtige Nährstoffe, wie Vitamine und Mineralstoffe, dauerhaft in Tablettenform zu sich nehmen, um Mangelerscheinungen vorzubeugen.
  • Dieser relativ große operative Eingriff kann allgemeine Operationsrisiken bergen, zudem können die Nähte reißen oder platzen.
  • Es gibt unterschiedliche Techniken zur Anlage eines Magenbypasses. Häufig wird die Methode des sogenannten proximalen Roux-en-Y Magenbypasses angewandt. Hierbei bleibt anschließend an den Mageneingang nur ein kleines Stück Magen erhalten, welches direkt mit einem unteren Abschnitt des Dünndarms verbunden wird. Das obere Stück des Dünndarms bleibt mit dem Rest-Magen verbunden. Es nimmt die Verdauungssäfte aus Bauchspeicheldrüse und Galle auf und leitet diese über eine neu geschaffene Verbindung direkt in den unteren Teil des Dünndarms weiter. Der Dünndarm bildet so eine Y-Form, die der Methode ihren Namen gegeben hat.
  • Dieses Verfahren kommt insbesondere bei Menschen mit Typ-2-Diabetes in Frage, da sich die Blutzuckerwerte nach der Operation meist deutlich verbessern. Nach 5 Jahren zeigen rund 3 Viertel aller Operierten eine Normalisierung ihres Blutzuckerstoffwechsels. Einige Diabetes-Patientinnen und -Patienten können nach der Operation sogar gänzlich auf ihre blutzuckersenkenden Medikamente verzichten. Wie auch beim Schlauchmagen gilt dabei zu beachten, dass der Diabetes im weiteren Verlauf wieder auftreten kann. Die Diabetes-Remission hängt stark davon ab, wie der Körper vor der Operation in der Lage war, Insulin zu produzieren.
  • Ein Magenbypass reduziert das Übergewicht (also den Gewichtsanteil, der über das Idealgewicht hinausgeht) nach 5 Jahren durchschnittlich um 61 bis 65 Prozent.

 

Biliopankreatische Diversion (BPD) mit oder ohne Duodenal Switch ("Dünndarm-Umstellung") (BPD-DS)

Das Verfahren ähnelt dem Magenbypass, allerdings werden dabei noch größere Anteile des Dünndarms umgangen. Eine Dünndarmschlinge schließt den schlauchartig verkleinerten Magen erst kurz vor dem Dickdarm wieder an den Verdauungstrakt an.

  • Die betroffenen Personen verlieren viel Körpergewicht. Ähnlich wie beim Magenbypass kommt es jedoch zu einem Nährstoffmangel, der trotz lebenslanger Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln nicht ausgeschlossen werden kann, und es können Verdauungsprobleme auftreten.
  • Das Verfahren stellt den größten operativen Eingriff dar und weist gegenüber den anderen Operationsverfahren mehr unerwünschte Nebenwirkungen und eine höhere Komplikationsrate auf. Daher kommt es nur bei wenigen, extrem übergewichtigen Patientinnen und Patienten zur Anwendung.
  • Diese Methode zeigt die größten Effekte zur Reduktion erhöhter Blutzuckerwerte.
  • Das Übergewicht (also der Gewichtsanteil, der über das Idealgewicht hinausgeht) reduziert sich nach 5 Jahren durchschnittlich um 49 Prozent.

 

Magenband

Ein gürtelartiges Band aus Silikon wird von außen um den oberen Teil des Magens gelegt. Dadurch entsteht eine Engstelle am Mageneingang. In der Folge kann die Patientin oder der Patient nur langsam und wenig essen, das Sättigungsgefühl setzt schneller ein. Problematisch sind jedoch weiterhin flüssige, kalorienhaltige Lebensmittel, wie etwa zuckerhaltige Getränke.

  • Der Eingriff kann per Schlüssellochchirurgie (laparoskopisch) erfolgen und hat eine relativ geringe Komplikationsrate. In seltenen Fällen kann das Magenband einwachsen oder die Magenwand durch den Druck Schaden nehmen. Auch kann das Band verrutschen. Nehmen die Patientinnen und Patienten trotz Magenband übermäßig viel Nahrung auf, kann sich der untere Teil der Speiseröhre ausdehnen. Die Folge sind Schleimhautentzündungen und Sodbrennen durch einen Rückfluss von Magensäure.
  • In einigen Fällen lässt sich das Magenband über einen sogenannten Port, der unter der Haut platziert wird, in der Weite verstellen („anpassbares Magenband“).
  • Das Übergewicht kann mit dieser Methode weniger effektiv reduziert werden als mit den anderen operativen Verfahren. Nach 5 Jahren zeigt sich eine Reduktion des Übergewichts um durchschnittlich 35 bis 57 Prozent. Das heißt, wenn das Gewicht einer Person anfangs 100 kg über ihrem Idealgewicht lag, übersteigt es das Idealgewicht 5 Jahre nach Anlage eines Magenbands nur noch um 43 bis 65 kg.
  • Ein Magenband wirkt sich ebenfalls positiv auf einen bestehenden Typ-2-Diabetes aus. Kurzfristig zeigt sich eine Normalisierung der Blutzuckerwerte bei 63 bis 79 von 100 Personen. 5 Jahre nach Anlage des Magenbands weist jedoch nur noch 1 Viertel der Behandelten eine Verbesserung des Typ-2-Diabetes auf.
  • Aufgrund von auftretenden Spätkomplikationen und einer im Vergleich zu den anderen operativen Verfahren weniger erfolgreichen Gewichtsreduktion verliert das Magenband zunehmend an Bedeutung.

 

Adipositas-Chirurgie: Nachsorge

Die positiven gesundheitlichen Effekte, die die Adipositas-Chirurgie mit sich bringt, sind umso größer, je besser und engmaschiger die ärztliche Versorgung auch nach dem Eingriff ist. Adipositas ist eine chronische Erkrankung. Experten und Expertinnen fordern daher, dass alle Patienten und Patientinnen eine lebenslange, strukturierte Nachsorge erhalten sollen.

Im Rahmen dieser Nachsorge sollen nicht nur die Gewichtsentwicklung beobachtet und die Gabe von Medikamenten und Nahrungsergänzungsmitteln überwacht werden, sondern auch psychische Belange im Mittelpunkt stehen.

In Hinblick auf den Lebensstil soll eine Beratung zur Einhaltung einer geeigneten Ernährung und zur Aufnahme angemessener sportlicher Aktivitäten erfolgen. Körperliche Aktivität hilft, das Körpergewicht dauerhaft zu stabilisieren.

Die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe kann sinnvoll sein, um sich mit anderen Personen, die ähnliche Maßnahmen durchlaufen haben, auszutauschen.

Quellen:

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Corteville, C. et al.: Chirurgie als pluripotentes Instrument gegen eine metabolische Erkrankung. Was sind die Mechanismen? In: Der Chirurg, 2014, 85: 963-968
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Deutsche Adipositas-Gesellschaft et al.: S3-Leitlinie zu Prävention und Therapie der Adipositas. Version 2.0. 2014
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Rubino, F. et al.: Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. In: Diabetes Care, 2016, 39: 861-877
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Stand: 21.01.2021