Glukosemessung: Indikation, Optionen und Zielwerte

Es gibt verschiedene Indikationen, wann eine Glukosemessung, also eine Bestimmung des aktuellen Glukosewertes, sinnvoll sein kann: 

• Zur Insulindosisfindung bei der intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT) oder funktionellen Insulintherapie (FIT): Regelmäßig (mehrmals täglich) zur Ermittlung der Insulindosis auf Basis der geschätzten Kohlenhydratmenge der Mahlzeit und des gemessenen Ausgangs-Blutglukosewerts.
  Im Gegensatz dazu wird bei der supplementären Insulintherapie (SIT) die Insulindosis meist nur auf Basis des Ausgangs-Blutglukosewerts festgelegt.
• Zu Schulungszwecken: Wenige Wochen (bis Monate) nach Diagnosestellung sollten Menschen mit Typ-2-Diabetes erlernen, wie der Körper, beziehungsweise der Blutglukosespiegel, auf körperliche Aktivität und Nahrungszufuhr reagiert.
• Bei Verdacht auf Akutkomplikationen wie Hypoglykämie oder Hyperglykämie: Dauerhaft indiziert.
• Zur Absicherung / Objektivierung der Effekte einer Therapieanpassung (Dosisreduktion / -steigerung, Absetzen / Ansetzen von Antidiabetika): Indiziert für bis zu 1 Woche nach Umstellung.

Seit mittlerweile etwa 15 Jahren steht eine neue Option zum Glukosemonitoring zur Verfügung, bei der kontinuierlich, also in einem Abstand von wenigen Minuten, der Glukosewert in der interstitiellen Gewebsflüssigkeit bestimmt wird. Dabei ist zu beachten, dass die Glukosemessung im subkutanen Fettgewebe – ebenso wie die Insulininjektion – in einem unphysiologischen Kompartiment erfolgt. Dies führt zu zeitlichen Abweichungen zwischen der Blutglukose und dem Wert der kontinuierlichen Glukosemessung. Diese Unterschiede zwischen dem Glukosewert im subkutanen Fettgewebe und im Kapillarblut sind meist werksseitig bereits kalibriert. 

Durch die Messungen in regelmäßigen Zeitabständen ist es möglich, den Verlauf der Glukoseentwicklung zu visualisieren und die Glukosedynamik bei der Insulininjektion oder der Kohlenhydratzufuhr zu berücksichtigen. Häufig wird von diesen Systemen ein Alarm abgegeben, wenn es zu Hypo- oder Hyperglykämien kommt, beziehungsweise wenn die Glukoseentwicklung in Richtung einer Hypo- oder Hyperglykämie geht.

Besonders bei Kindern, die häufig Probleme haben, Symptome einer Hypoglykämie zu erkennen und deshalb zum Teil mehr als 20-mal täglich (auch während der Nacht) mit einer Selbstmessung oder durch die Eltern die Blutglukosekonzentration bestimmen müssen, kann ein kontinuierliches Glukosemonitoring eine Entlastung darstellen.

Eine weitere Entwicklung, die mit dem kontinuierlichen Glukosemonitoring einhergeht, sind Insulinpumpen, die automatisiert Insulin – angepasst an die aktuellen Glukosewerte – abgeben, beziehungsweise die Abgabe von Insulin reduzieren.

Beim kontinuierlichen Glukosemonitoring unterscheidet man 2 verschiedene Systeme: Die sogenannten Echtzeit („real-time“, kurz rt) Systeme und die intermittent-scanning (kurz isc) Systeme. Bei den real-time Systemen wird der aktuelle Messwert zusammen mit der Glukoseentwicklung kontinuierlich auf einem Messgerät oder über eine App auf dem Smartphone angezeigt.

Im Gegensatz dazu muss bei den intermittent-scanning Systemen ein Lesegerät an den Sensor gehalten werden, der die aktuellen Glukosewerte und die Werte der letzten 8 Stunden ausliest. Erfolgt dies nicht, können die Messwerte später nicht mehr ausgelesen werden und sind somit verloren. Dies kann zum Beispiel in der Nacht ein Problem darstellen, wodurch zum Teil kein kontinuierliches Glukoseprofil erhalten wird.

Für die Beurteilung der langfristigen Glukoseeinstellung wird der Blutglukose-Langzeitwert (HbA1c) herangezogen. Dieser beschreibt die durchschnittliche Blutglukosekonzentration während der vorangegangenen 2 bis 3 Monate. Basierend auf der meist vierteljährlichen Messung des HbA1c-Wertes durch die betreuende Ärztin oder den betreuenden Arzt wird die Qualität der Blutglukoseeinstellung überprüft und gegebenenfalls die Therapie entsprechend angepasst.

Da diese Bindung irreversibel ist und die Lebensdauer von Erythrozyten etwa 120 Tage beträgt, bietet dieser Wert einen guten Parameter, um die Blutglukoseeinstellung während der letzten Monate zu beurteilen. Bei stoffwechselgesunden Personen sind etwa 5 Prozent des Hämoglobins glykosyliert. Man spricht von einem HbA1c-Wert von 5 Prozent, umgerechnet entspricht dies etwa 30 mmol/mol Hämoglobin.
Bei der Beurteilung des HbA1c-Werts muss beachtet werden, dass verschiedene Erkrankungen und andere Parameter Einfluss auf den HbA1c-Wert haben können, weshalb im Falle von zusätzlichen regelmäßigen Selbstmessungen des Blutglukosewerts, oder bei Einsatz eines kontinuierlichen Glukosemonitorings, diese Werte ebenfalls in die Beurteilung der Blutglukoseeinstellung mit einbezogen werden sollten.

Generell gilt für die Glukosezielwerte sowohl bei Menschen mit Typ-1- sowie auch Typ-2-Diabetes, dass die Zielwerte individuell für die jeweilige Patientin oder den jeweiligen Patienten zwischen Ärztin / Arzt und Patientin / Patient festgelegt werden sollen. Ziel ist es, auf diese Weise auf der einen Seite Akutkomplikationen (Hypo- oder Hyperglykämien) und auf der anderen Seite das Risiko für Langzeitschäden (unter anderem Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie) zu reduzieren sowie gleichzeitig eine möglichst geringe Einschränkung auf den Lebensstil (zum Beispiel Ernährungsumstellung, Spritz-Ess-Abstand) zu erreichen.

Bei der Festlegung der individuellen Zielwerte werden verschiedene Faktoren, wie zum Beispiel Alter und Komorbiditäten, Abwägung von Nutzen und Risiken (Hypoglykämien versus Langzeitfolgeerkrankungen) sowie die Art der Therapie einbezogen.

Nüchternblutglukose / Glukosewerte 1 bis 2 Stunden nach dem Essen:

Für Menschen mit Typ-1-Diabetes sind in der aktuellen S3-Leitlinie zur Therapie des Typ-1-Diabetes (2018) keine Zielwerte für die Nüchternblutglukose beziehungsweise die Glukosewerte 1 bis 2 Stunden nach dem Essen vorgegeben.

HbA1c-Werte:

• Ein Wert von 7,5 Prozent oder niedriger (58 mmol/mol) gilt bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes als Zielwert, solange die Erreichung dieses Wertes nicht mit schweren Hypoglykämien einhergeht
• Ein Wert von 6,5 Prozent oder niedriger (48 mmol/mol) wird angestrebt, wenn ein geringes Risiko für Hypoglykämien besteht
• Wenn gehäuft schwere Hypoglykämien aufgetreten sind, extensive Komorbiditäten oder fortgeschrittene makrovaskuläre Komplikationen vorliegen, sollte ein weniger strenger HbA1c-Wert unter 8,5 Prozent (69 mmol/mol) angestrebt werden

• Für multimorbide Patientinnen und Patienten kann auch ein Zielwert von 8,5 Prozent oder niedriger (69 mmol/mol) angestrebt werden
• Ein HbA1c von unter 6,5 Prozent (48 mmol/mol) soll nur dann angestrebt werden, wenn
  • der Wert allein mit Lebensstilmaßnahmen (Basistherapie) erreicht wird
  • schwere Hypoglykämien vermieden werden
  • ausschließlich Antidiabetika mit einem niedrigen Hypoglykämie-Risiko eingesetzt werden
  • wenig untersuchte Kombinationen von mehr als 2 oralen Antidiabetika (OAD) und/oder GLP-1-Rezeptoragonisten vermieden werden
  • keine substantielle Gewichtszunahme mit der Therapie einhergeht

Auf dem deutschen Markt befindet sich eine große Anzahl an verschiedenen Blutglukosemessgeräten zur Selbstmessung der kapillären Blutglukosekonzentration, die alle unterschiedliche Vor- und Nachteile aufweisen. Eine Bewertung der Systeme soll in diesem Zusammenhang nicht erfolgen. Für jede Patientin / jeden Patienten und jede Grundvoraussetzung (zum Beispiel Sehprobleme, Tremor) muss gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten das ideale Gerät gefunden werden. Die patientenindividuelle Eignung muss jeweils vor Ort im Rahmen eines Monitorings überprüft werden. Zum Teil ergeben sich auf diese Weise abweichende, nicht unmittelbar erwartbare Priorisierungen oder Vorlieben.

• Patientinnen und Patienten mit zum Teil massiven Visusbeeinträchtigungen bis hin zur Erblindung (zum Beispiel diabetische Retinopathie, diabetische Makulopathie, oder auch altersbedingte Erkrankungen wie die Altersabhängige Makuladegeneration (AMD) und das Glaukom) benötigen zum Teil eine extra große Anzeige der Werte auf dem Display des Blutglukosemessgeräts, um diese ablesen zu können. Zusätzlich kann ein beleuchtetes Display helfen. Es gibt auch Blutglukosemessgeräte mit Sprachausgabe, die hier zum Einsatz kommen können.
• Patientinnen und Patienten mit manuellen Einschränkungen (zum Beispiel starker Tremor infolge einer Parkinson-Erkrankung) haben häufig Probleme, die kleinen Teststreifen aus der Teststreifenkassette zu entnehmen und in das Testgerät einzuführen. Hier kann es helfen, die Ellbogen auf einem Tisch abzulegen und die Handballen aneinander zu legen. In der einen Hand das Testgerät halten, in der anderen Hand den Teststreifen lässt sich dieser so oft recht gut trotz Tremor in das Gerät einführen. Um Probleme zu identifizieren, hilft es, die Patientinnen und Patienten gezielt anzusprechen und gemeinsam eine Testmessung durchzuführen. Außerdem kann auf Geräte zurückgegriffen werden, bei denen die Teststreifen nicht lose in der Dose liegen.
• Bei den mehrheitlich älteren Personen mit Typ-2-Diabetes sind grundsätzlich einfach zu bedienende Geräte empfehlenswert. Ein Großteil der Zusatzfunktionen wird meist nicht genutzt. Die Patientinnen und Patienten sind eher oft schon überfordert, wenn sie Datum und Uhrzeit einstellen sollen und die Speicherfunktion nutzen wollen.